Приложение N 8. Отказ от медицинского вмешательства (выполнения коронарографии и стентирования при остром коронарном синдроме)

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 24 марта 2014 г. N 163

Отказ
от медицинского вмешательства (выполнения коронарографии и стентирования при остром коронарном синдроме)

    Я, _____________________________________________________________

           Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного

                   законного представителя

"______" _____________________________ _____________ г. рождения,

проживающий по адресу: _____________________________________________

                      адрес гражданина, одного из родителей, иного

                             законного представителя

при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным  представителем

я являюсь (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

          Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает

                      законный представитель

"______" _____________________________ _____________ г. рождения,

проживающему по адресу: ____________________________________________

                         адрес ребенка, лица, от имени которого,

                            выступает законный представитель

первичной  медико-санитарной   помощи  бригадой  скорой  медицинской

помощи отказываюсь от выполнения коронарографии и стентирования  при

остром коронарном синдроме

    Медицинским работником _________________________________________

                           должность, Ф.И.О. медицинского работника

в  доступной  для  меня  форме  мне  даны  разъяснения  о  возможных

последствиях   отказа    от   госпитализации  и   видов  медицинских

вмешательств.   Мне  разъяснено,  что  после  оформления  настоящего

отказа, при возникновении необходимости госпитализации и  проведения

определенных видов медицинского вмешательства,  я  имею  право  дать

информированное добровольное согласие на госпитализацию и выполнение

определенных видов медицинских вмешательств, указанных  в  настоящем

отказе.

________________   _________________________________________________

Подпись,             Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного

                             законного представителя

________________   _________________________________________________

Подпись,                     Ф.И.О. медицинского работника

"_____" ___________________ ____________ г.

Дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства