Приложение N 5. Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 24 марта 2014 г. N 163

Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии

Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице.

Если отмечены все строки в столбце "Да" и ни одной в столбце "Нет", то проведение тромболитической терапии больному показано.

При наличии даже одной не отмеченной строки в столбце "Да" тромболитическую терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

	"Да"	"Нет"
Больной ориентирован, может остаться
Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее 15 - 20 мин., но не более 12 часов
После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч
Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было
Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин.
В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора
Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин
Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст.
Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст.
В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга
Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин.) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают это
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного подтверждают это

ВЫВОД: Тромболитическая терапия больному _____________________________ (Ф.И.О.)

ПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) ПРОТИВОПОКАЗАНА

Лист заполнил: Врач/фельдшер (нужное обвести) ____________________________ (Ф.И.О.)

Дата ____________ Время ______ Подпись __________________

Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни