Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку

                                         Министру здравоохранения

                                            Мурманской области

                                             В.Г. Перетрухину

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 Паспортные данные: ________________

                                 ___________________________________

                                            (серия, номер)

                                 ___________________________________

                                       (кем и когда выдан паспорт)

                                 ___________________________________

                                    контактный телефон, с указанием

                                     кода города (оператора связи)

                                 Проживающего (ей) по адресу: ______

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

Заявление

    Прошу   заключить  со   мной   договор  о   целевом  обучении  в

____________________________________________________________________

          (наименование образовательной организации)

по специальности ___________________________________________________

    Мотивированное обоснование выбора профессии: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В течение 3-х месяцев с даты начала обучения заключить договор о мерах социальной поддержки и трудоустройстве с указанной в договоре о целевом обучении медицинской организацией, подведомственной исполнительному органу государственной власти Мурманской области, расположенной в монопрофильном муниципальном образовании (моногороде) Мурманской области и исполнительным органом государственной власти Мурманской области, уполномоченным в сфере охраны здоровья.

По окончанию целевого обучения (не позднее одного месяца со дня пол;учения соответствующего документа об образовании и квалификации) трудоустроиться и отработать не менее трех лет в медицинской организации, расположенной в монопрофильном муниципальном образовании (моногороде) Мурманской области по должности врач-терапевт участковый или врач-педиатр участковый в соответствии со специальностью, полученной по целевому обучению и договором о мерах социальной поддержки и трудоустройстве.

Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для реализации Закона Мурманской области от 19.12.2014 N 1820-01-ЗМО "О мерах социальной поддержки, направленных на кадровое обеспечение системы здравоохранения Мурманской области, и о внесении изменений в Закон Мурманской области "О наделении органов местного самоуправления муниципального образования город Мурманск отдельными государственными полномочиями", постановления Правительства Мурманской области от 12.05.2015 N 174-ПП, Приказа Министерства здравоохранения Мурманской области от ______ N ____ "Об утверждении порядка отбора учащихся выпускных классов в монопрофильных муниципальных образованиях (моногородах) для заключения договора о целевом обучении"; выражаю согласие на получение информации об успеваемости в организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования медицинской организацией, с которой заключен договор о мерах социальной поддержки и трудоустройстве и Министерством здравоохранения Мурманской области.

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.              ________________________

                                            (подпись заявителя)

Подпись представителя ______________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать документ, подтверждающий полномочия представителя

            гражданина в установленном законом порядке)

"____" ____________ 20___ г.