Приложение N 2. Анкета-заявление

Приложение N 2
к Стандартам качества предоставления
(выполнения) муниципальных услуг (работ)
в сфере архивного дела, утвержденных
постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 8 февраля 2017 г. N 188

Архивный отдел
МБУ "Административно-хозяйственное и транспортное обслуживание"

Анкета-заявление

Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения
Указать фамилию лица в запрашиваемый период (год изменения фамилии)
Дата рождения (полностью)
Адрес проживания и телефон лица, о котором запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего сведения (заявителя)
Выдать ответ на руки, направить по почте (нужное подчеркнуть)
Вид запроса (о заработной плате; о стаже работы; о льготном стаже)
Укажите название организации, по которой запрашиваете справку, а также все периоды работы в данной организации
Место работы, учебы (в запрашиваемый период)		Начало работы, учебы		Конец учебы, работы	Должность
Дополнительные сведения	Полная дата рождения ребенка и период нахождения в отпуске по уходу за ребенком (до 1 года, до 1,5 лет, до 3 лет)
	Копия трудовой книжки приложена или трудовая книжка утрачена (подчеркнуть)
	Прочее

"____"______________ 20____ г.            ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

К анкете-заявлению должны быть приложены копии подтверждающих документов.

Оборотная сторона анкеты-заявления

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся_____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия_____________ номер _______________, выдан_________________

_________________________________________________________________________

           (наименование выдавшего органа, дата выдачи)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие  на  обработку

архивным  отделом  МБУ  "Административно-хозяйственное   и   транспортное

обслуживание",  расположенного   по   адресу:   184606,   г. Североморск,

ул. Ломоносова,  д. 4  (далее  -  Оператор),  моих  персональных  данных,

включающих:

     -  фамилию,  имя,  отчество,  дату  рождения,   адрес   регистрации,

контактный телефон, страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в

Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС);

     - сведения, содержащиеся в архивных документах.

     В процессе оказания мне информационных услуг  я  предоставляю  право

Оператору  передавать  мои  персональные   данные   в   другие   архивные

учреждения, иные учреждения и  организации  в  случае  нахождения в них 2

документов, содержащих  сведения  по  теме  запроса,  а  также  в  органы

Пенсионного фонда Российской Федерации.

     Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)  с

моими  персональными  данными,  включая  сбор,  хранения,  использование,

уничтожение.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои   персональные   данные

посредством внесения их в электронную базу данных.

     Срок  хранения  моих   персональных   данных   определяется   сроком

эксплуатации  АИС  "Учет  и  регистрация   запросов   социально-правового

характера".

     Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Мне  разъяснено  право  отозвать  свое  согласие  путем  направления

соответствующего заявления в адрес Оператора.

Настоящее согласие дано мной______________________ и действует бессрочно.

Подпись субъекта персональных данных_____________________________________