Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета
депутатов города Апатиты
от 30 мая 2017 г. N 498

"Приложение N 1
к Порядку

                             В Администрацию города Апатиты

                             от * ________________________________ ,

                             (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                             _______________________________________

                             место жительства: _____________________

                             _______________________________________

                                 (индекс, страна/республика, край,

                                 область, населенный пункт, улица,

                                     дом, корпус, квартира)

                             реквизиты   документа,  удостоверяющего

                             личность гражданина: __________________

                                            (наименование документа)

                             серия __________ номер __________ выдан

                             "_____" __________________ года

                             _____________________________________ .

                                           (кем выдан)

                             Номер телефона для связи с заявителем

                             _____________________________________ .

                             от ** _______________________________ ,

                                  (наименование юридического лица)

                             место нахождения юридического лица:

                             _______________________________________

                             _____________________________________ ,

                             государственный  регистрационный  номер

                             записи  о  государственной  регистрации

                             юридического     лица      в     едином

                             государственном реестре юридических лиц

                             _____________________________________ ,

                             идентификационный                 номер

                             налогоплательщика

                             _____________________________________ .

                             Почтовый адрес ________________________

                                          (почтовый индекс, субъект

                                            Российской Федерации,

                             _______________________________________

                                  город улица (проспект, переулок

                                          и т.п.), дом)

                             _______________________________________

                             Номер телефона для связи с заявителем

                             _____________________________________ .

Заявление

N _______                                от "___" __________ 20__ г.

    Прошу выдать Разрешение на производство земляных работ (ордер на

проведение земляных работ) по объекту

____________________________________________________________________

                           (характер работ)

Участок работ: от __________________________________________________

до _______________________________________________________________ .

                   (адрес объекта с уточнением зоны работ)

Сроком на ____________ дней, включительно до "___" ________ 20___ г.

К заявлению прилагаю следующие документы и сведения:

- проект проведения земляных работ, согласованный с заинтересованными службами, отвечающими за сохранность инженерных коммуникаций;

- схема движения транспорта и пешеходов, составленная в соответствии с требованиями законодательства и иных правовых актов и утвержденная владельцем автомобильной дороги;

- сведения об условиях производства работ;

- календарный график производства работ;

- подписанный с собственником земельного участка и (или) лицом, ответственным за содержание земельного участка, акт осмотра места проведения земляных работ с указанием имеющихся на земельном участке элементов благоустройства с приложением материалов фотосъемки земельного участка до проведения земляных работ и (или) материалов видеозаписи.

Гарантирую по данному объекту восстановление благоустройства земельного участка, на территории которого планируется проведение работ по строительству, реконструкции, ремонту инженерных коммуникаций в соответствии с условиями Разрешения на производство земляных работ (ордера на проведение земляных работ).

Данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой, механизмами, автотранспортом, ограждениями (при необходимости пешеходные мостики или трапы с поручнями в местах перехода), дорожными знаками и документацией. При проведении работ вблизи проезжей части будет обеспечена видимость ограждений для водителей и пешеходов, в темное время суток объект будет иметь обозначение красными сигнальными фонарями.

    Ответственным за производство земляных работ является __________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

      (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

* _________________           _________________________

      (подпись)                 (расшифровка подписи)

** Руководитель организации ____________ _________________________

                             (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)

_______________________

* для граждан.

** для юридических лиц.".