Приложение N 1. Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования ЗАТО г. Североморск

Приложение N 1
к Порядку

Предложения и (или) дополнения
к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования ЗАТО г. Североморск

от _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество (при наличии))

место жительства: ______________________________________________________,

                       (индекс, страна/республика, край, область,

                     населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина: ____________________________________

                                           (наименование документа)

серия ___________ номер _____________ выдан "_____" ________ _______ года

________________________________________________________________________.

                                (кем выдан)

Дизайн-проект   благоустройства   общественной   территории,  в   который

предлагается внести изменения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории	Обоснование
1
2
3

Почтовый адрес ______________________________________________________

и (или) адрес электронной почты для связи <*> __________________________.

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

рассмотрения   предложений   и   (или)   дополнений   к    дизайн-проекту

благоустройства общественной территории, расположенной  в  границах  ЗАТО

г. Североморск, в соответствии с действующим законодательством.

     Подтверждаю достоверность представленной информации. Я  предупрежден

(а) об ответственности за представление  ложных  или  неполных  сведений.

Настоящим во исполнение  требований  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации

ЗАТО г. Североморск и ее структурным  подразделениям  на  обработку  моих

персональных данных, указанных в  Предложении.  С  персональными  данными

может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

     Согласие действует с момента подачи предложений и (или) дополнений к

дизайн-проекту благоустройства общественной территории,  расположенной  в

границах  ЗАТО  г. Североморск,  до  моего  письменного  отзыва   данного

согласия.  Я  могу  отозвать  вышеуказанное   согласие,   предоставив   в

администрацию ЗАТО г. Североморск заявление в простой письменной форме.

_____________    ___________________    _________________________________

    (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

_____________________________________________

<*> заполняется при наличии сведений у инициатора