Приложение N 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 1
к Регламенту

Форма
заявления об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

                               Главе администрации города Мурманска

                               от <1> ______________________________

                               фамилия, имя и (при наличии) отчество

                               адрес  места  жительства  (временного

                               пребывания) _________________________

                               _____________________________________

                                 (индекс, страна/республика, край,

                                 область, населенный пункт, улица,

                                       дом, корпус, квартира)

                               реквизиты документа,  удостоверяющего

                               личность гражданина: ________________

                                              наименование документа

                               серия _______ номер _________________

                               выдан "____" _____________ _____ года

                               _____________________________________

                                             (кем выдан)

                               от <2> ______________________________

                                      наименование юридического лица

                               место нахождения юридического лица:

                               _____________________________________

                               организационно-правовая         форма

                               юридического лица ___________________

                               государственный регистрационный номер

                               записи  о государственной регистрации

                               юридического    лица     в     едином

                               государственном  реестре  юридических

                               лиц _______________________________ ,

                               идентификационный               номер

                               налогоплательщика _________________ .

Заявление
об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

    Прошу принять  постановление  о  прекращении  права  постоянного

(бессрочного) пользования  или  пожизненного  наследуемого  владения

(выбрать нужное)

земельным участком с кадастровым номером _________________________ ,

площадью _________________________________________________________ ,

расположенным по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________________________ .

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить

____________________________________________________________________

         (указать способ получения ответа: на руки, почтой)

Почтовый адрес _____________________________________________________

          почтовый индекс, субъект Российской Федерации, город

                             (волость и т.п.),

____________________________________________________________________

       улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т.п.)

    и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем, телефон

__________________________________________________________________ .

    Подтверждаю достоверность представленной информации.

    Я предупрежден (а) об ответственности  за  представление  ложных

или   неполных   сведений.   Настоящим   во   исполнение  требований

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

даю  (даем)  свое  согласие  администрации  города  Мурманска  и  ее

структурным подразделениям на обработку  моих  персональных  данных,

указанных в заявлении. С персональными данными  может  производиться

автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

    Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.  Я

могу отозвать вышеуказанное согласие,  предоставив  в  администрацию

города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>.

Приложение: ________________________________________________________

_________ ___________________ _____________________________

 (дата)       (подпись)          (расшифровка подписи)

__________________

<1> для граждан.

<2> для юридических лиц.