Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования город Мурманск

Приложение N 2
к Порядку

Председателю комитета градостроительства

и территориального развития

администрации города Мурманска

от_____________________________________

_____________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество

место жительства:

_____________________________________

(индекс, страна/республика, край,

область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

 реквизиты документа, удостоверяющего

личность гражданина:

____________________________________

(наименование документа)

серия___________номер_______________

выдан "__"_______________ ______года

____________________________________

(кем выдан)

от____________________________________

____________________________________

(наименование юридического лица)

Место нахождения юридического лица:

____________________________________

____________________________________

государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации

юридического лица в едином государственном

реестре юридических лиц

___________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика:

___________________________________

Заявление о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования город Мурманск

Прошу внести изменения в схему размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования город Мурманск в (том - здания, иное недвижимое имущество; том - отдельно стоящие рекламные конструкции) (нужное подчеркнуть) в части исключения места размещения и эксплуатации рекламной конструкции, сведения о которой приведены ниже.

1. Адрес установки рекламной конструкции____________________________

____________________________________________________________________

2. Номер рекламной конструкции согласно Схеме_______________________

____________________________________________________________________

3. Тип рекламной конструкции________________________________________

Почтовый адрес______________________________________________________

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

город, улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т. п.)

и(или) адрес электронной почты______________________________________

контактный телефон для связи с заявителем___________________________

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых, в целях внесения изменений в схему размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования город Мурманск.

     Дата                  Подпись            Расшифровка подписи

     М.П.