Приложение N 3. Акт приема-передачи транспортного средства для помещения на специализированную стоянку

Приложение N 3
к Положению об организации мероприятий,
связанных с выявлением, перемещением, хранением
и утилизацией брошенных (бесхозяйных) транспортных
средств на территории муниципального образования
город Полярные Зори с подведомственной территорией

Акт N
приема-передачи транспортного средства для помещения на специализированную стоянку

г. Полярные Зори Мурманской обл.             "__" _______________ 20__г.

__________ час. ______мин.

Муниципальное казенное учреждение "Управление  городским  хозяйством"  в

лице,___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

действующего на основании ___________________________ передает, а

__________________________________ в лице _____________________________,

    (наименование исполнителя)            (должность, фамилия, инициалы)

действующего на основании _____________ принимает транспортное средство:

________________________________________________________________________

                (местоположение транспортного средства)

________________________________________________________________________

              (сведения о владельце транспортного средства)

________________________________________________________________________

                (основания принятия транспортного средства

               на учет в качестве брошенного (бесхозяйного),

________________________________________________________________________

    (марка транспортного средства, государственный регистрационный

              знак, VIN, цвет, государственные номера и

             их количество, номера двигателя, шасси и др.)

На момент передачи транспортное средство имело механические повреждения:

________________________________________________________________________

Осмотром установлено: колеса _________________, багажник_______________,

внешние зеркала _____________, колпаки колес________________, доп.  фары

_____________,     внешние     антенны     ____________________________,

радиоаппаратура _____________, форкоп  _____________,  пробка  бензобака

_____________ щетки стеклоочистителя ___________________.

В салоне находится (отметки производятся в  случае  наличия  возможности

осмотреть салон):

________________________________________________________________________

В салоне  просматривается  (отметки  производятся  в  случае  отсутствия

возможности осмотреть салон):

________________________________________________________________________

В багажнике находится (отметки производятся в случае наличия возможности

осмотреть багажник):

________________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _______________________________________________

Должностное лицо "МКУ"УГХ" _____________________________________________

                                 (должность, подпись, Ф.И.О.)

Подписи сторон:

_________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________ (подпись, Ф.И.О.)