Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Мурманска
от 28 июня 2017 г. N 2088

Приложение N 3
к правилам производства земляных работ
на территории муниципального
образования город Мурманск

Комитет градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска

Разрешение на производство земляных работ N___ от___

Заказчик____________________________________________________________

Адрес организации___________________________________________________

тел.

____________________________________________________________________

Подрядчик___________________________________________________________

Адрес организации, производящей работы______________________________

тел.

____________________________________________________________________

Организация - проектировщик_________________________________________

Наименование проектной документации (шифр)__________________________

Адрес работ:	Округ	Улица
	от	до
	N дома	Уточнение

Вид работ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид вскрываемого покрова (кв. м)____________________________________

Тротуар_____Пр. часть______ Озеленение_________ Грунт_______________

____________________________________________________________________

Срок работ: с "__"_____________ 20___ г

по "__"______________ 20___ г.

Срок производства работ продлен с прежними условиями до_____________

____________________________________________________________________

ФИО, должность производителя работ, телефон_________________________

____________________________________________________________________

Ограничение движения транспорта и пешеходов:________________________

Снос/санитарная обрезка зеленых насаждений:_________________________

Особые условия:_____________________________________________________

____________________________________________________________________

Линия отреза талона к разрешению на производство работ

____________________________________________________________________

Талон к разрешению на производство земляных работ
N от "__"________________ 20__ г.

Заказчик                                                       тел.

Подрядчик	тел.
Адрес производства работ
Вид работ
Срок восстановления нарушенного благоустройства
До начала работ согласовать со следующими организациями
(с указанием даты согласования	, ФИО согласовавшего лица)
ОАО "Мурманская горэлектросеть"	СНО МГЭС
ПАО "Мурманская ТЭЦ"	ММБУ "ЦОДД"
Цех тепловых сетей, электроцех
МУП "Североморские теплосети" *	ООО "Лентелефонстрой СМУ-4"*
ГОУП "Мурманскводоканал"	ПАО "Ростелеком" - МФ
МУП "Североморскводоканал"*	ОАО "Электротранспорт"
ОАО "Мурманоблгаз"	ООО "Росляковское жилищно-
	коммунальное хозяйство"*
Североморский филиал ОАО	ПО "СЭС "Филиала ОАО "Северо-Запада"
"Мурманоблгаз" *	"Колэнерго"
АО "МЭС"	Филиал Североморский ОАО "Славянка" *
РЭС "Североморский" филиал Кольский	МФ ОАО "Воентелеком" 826 РЗСС
ОАО "Оборонэнэрго" *
В/ч 52141 *
В/ч 40105
В/ч 456555С *
*- в случае производства земляных работ на
территории жилрайона Росляково
Линия отреза талона к разрешению на производство работ

Структурное подразделение администрации по подведомственности

территории муниципального образования город Мурманск:_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство выполнено/восстановлено_____________________________

____________________________________________________________________

Специалист:_________________________________________________________

____________________________________________________________________

от "__"___________ 20__ г.