Приложение N 1. Форма заявления о заключении соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования город Мурманск, и земельного участка, находящегося в частной собственности

Приложение N 1
к Регламенту

Форма заявления
о заключении соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования город Мурманск, и земельного участка, находящегося в частной собственности

     Председателю комитета градостроительства и территориального развития

администрации города Мурманска

Заявление
о заключении соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования город Мурманск, и земельного участка, находящегося в частной собственности

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя,

 реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина)

_________________________________________________________________________

  наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), а

  также государственный регистрационный номер записи о государственной

     регистрации юридического лица в едином государственном реестре

       юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

       кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера

  земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить

_________________________________________________________________________

       реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если

     перераспределение земельных участков планируется осуществить в

                     соответствии с данным проектом

_________________________________________________________________________

  почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

     Подтверждаю    достоверность    представленной     информации.     Я

предупрежден(а) об ответственности за представление ложных  или  неполных

сведений. Настоящим  во  исполнение  требований  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  (даем)  свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным  подразделениям   на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в   заявлении.   С

персональными   данными   может   производиться   автоматизированная    и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

____________________        _____________________________________________

      (дата)             (подпись) (расшифровка подписи)

     Приложение:

     1) копии правоустанавливающих или правоудостоверяющих документов  на

земельный  участок,  принадлежащий  заявителю,  в  случае,   если   право

собственности  не  зарегистрировано  в  Едином  государственном   реестре

недвижимости;

     2) схема расположения земельного участка в случае, если  отсутствует

проект  межевания   территории,   в   границах   которой   осуществляется

перераспределение земельных участков;

     3) документ, подтверждающий полномочия  представителя  заявителя,  в

случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка  обращается

представитель заявителя;

     4) согласие в письменной форме землепользователей,  землевладельцев,

арендаторов, залогодержателей исходных земельных участков, если земельные

участки,  которые  предлагается  перераспределить,   обременены   правами

указанных лиц.