Приложение N 5. Форма обращения (жалобы) на решения и действия (бездействие) комитета, предоставляющего муниципальную услугу, а также муниципальных служащих комитета, задействованных в предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

Форма
обращения (жалобы) на решения и действия (бездействие) комитета, предоставляющего муниципальную услугу, а также муниципальных служащих комитета, задействованных в предоставлении муниципальной услуги

                             В администрацию ЗАТО г. Североморск

                             184604, г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4

                             В Комитет имущественных отношений

                             администрации ЗАТО г. Североморск

                             184604, г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4

                             От _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии), сведения о месте жительства

                                 заявителя - физического лица, ИП либо

                               наименование, сведения о месте нахождения

                             Заявителя - юридического лица, а также номер

                                 (номера) контактного телефона, адрес

                                (адреса) электронной почты (при наличии)

                                и почтовый адрес, по которым должен быть

                                        направлен ответ Заявителю

Обращение (жалоба)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование органа, предоставляющего Муниципальную услугу,

  должностного лица органа, предоставляющего Муниципальную услугу, либо

    муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых

                               обжалуются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа,

     предоставляющего Муниципальную услугу, должностного лица органа,

  предоставляющего Муниципальную услугу, либо муниципального служащего)

Считаю, что данное решение, действие (бездействие) нарушает

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

 действием (бездействием) органа, предоставляющего Муниципальную услугу,

  должностного лица органа, предоставляющего Муниципальную услугу, либо

                         муниципального служащего

     На основании изложенного прошу

_________________________________________________________________________

                         (указывается суть жалобы)

_________________________________________________________________________

___________    ___________________     __________________________________

  (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)"