Приложение N 1. Запрос о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

                                   Председателю Комитета

                                   имущественных отношений администрации

                                   ЗАТО г. Североморск

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                       (для юридических лиц - полное

                                        наименование, ОГРН, ИНН; для

                                       физических лиц - фамилия, имя,

                                      отчество (последнее - при наличии)

                                            (далее - заявитель)

                                    Адрес места жительства заявителя(ей):

                                   ______________________________________

                                     (местонахождение юридического лица;

                                     место регистрации физического лица)

                                   Почтовый адрес для связи с заявителем:

                                   ______________________________________

                                    (в случае совпадения с адресом места

                                    регистрации или местонахождения - не

                                                заполняется)

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность заявителя:

                                   Паспорт серия _________ N ___________,

                                   дата выдачи _______________

                                   Кем выдан ____________________________

                                         (реквизиты иного документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                   Телефон заявителя(ей),

                                   электронный адрес (по желанию):

                                   ______________________________________

Запрос
о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     1. Прошу  заключить  договор на установку  и  эксплуатацию рекламной

конструкции:

     1.1. Адрес установки рекламной конструкции _________________________

     1.2. Место    (вид   установки,   крепления)   установки   рекламной

конструкции _____________________________________________________________

     1.3. Тип рекламной конструкции _____________________________________

     1.4. Количество сторон рекламной конструкции

     1.5. Параметры рекламной конструкции (в м): высота_____ ширина______

площадь ______(в кв. м)

     2. Сведения о заявителе (физическом лице):

     2.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     2.2. Наименование документа, удостоверяющего личность:

     2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия __________

номер ________ выдан ____________________________________________________

     2.4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________

     2.5. Телефон _______________________________________________________

     3. Сведения о заявителе (юридическом лице):

     3.1. Наименование и организационно-правовая форма заявителя ________

_________________________________________________________________________

     3.2. ОГРН __________________________________________________________

     3.3. ИНН/КПП _______________________________________________________

     3.4. Местонахождение _______________________________________________

     3.5. Юридический адрес _____________________________________________

     3.6. Телефон _______________________________________________________

     3.7. Руководитель __________________________________________________

     Приложения   (в   случае  если  с запросом обращается  представитель

заявителя):

1. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

2. Копия  документа,  удостоверяющего  права  (полномочия)  представителя

заявителя.

"___" __________ 20___г.           Подпись заявителя:____________________

     М.П.

     ________________

         (подпись)