Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, согласие на обработку персональных данных и расписка-уведомление

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции", утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 28 июня 2017 г. N 990

Председателю Межведомственной комиссии при администрации ЗАТО г. Североморск о признании помещений жилыми помещениями, жилых помещений пригодными (непригодными) для проживания и многоквартирных домов аварийными и подлежащими сносу, находящиеся в федеральной собственности и муниципальном жилищном фонде и частного жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания в ЗАТО. г. Североморск

Заявление
о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

От _________________________________________________________________

        (для физического лица (представителя): Ф.И.О. (при наличии),

____________________________________________________________________

   место регистрации (жительства), телефон, факс, адрес электронной

                     почты (при наличии)

____________________________________________________________________

   (для юридического лица (представителя): наименование заявителя,

____________________________________________________________________

     почтовые реквизиты, телефон, факс, адрес электронной почты

                            (при наличии)

Прошу провести оценку соответствия помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47.

Собственник жилого помещения: ______________________________________________________

наименование собственника: частная, муниципальная

____________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:

лично	(указать номер контактного телефона)
почтой	(указать адрес, если он отличается от почтового адреса)

В третьем столбце нужный способ отмечается знаком "X", при этом можно указать один способ направления информации.

Приложение:

1. Копия правоустанавливающего документа на жилое помещение

____________________________________________________________________

2. Технический паспорт жилого помещения, а для нежилых помещений - технический план на ___ листах в ____ экз.

3. Проект реконструкции нежилого помещения в отношении нежилого помещения для признания его в дальнейшем жилым помещением

____________________________________________________________________

4. Заключение специализированной организации, проводившей обследование многоквартирного дома

____________________________________________________________________

5. Заключение проектно-изыскательской организации по результатам обследования элементов ограждающих и несущих конструкций жилого помещения - в случае, если предоставление такого заключения является необходимым для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) требованиям, которым должно отвечать жилое помещение

6. Заключения (акты) соответствующих органов государственного надзора (контроля)

____________________________________________________________________

7. Согласие на обработку персональных данных

Дата _____________  _________________ (________________________)

                    Подпись заявителя     Расшифровка подписи

Согласие
на обработку персональных данных

Заявитель: _______________________________________________________ .

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ___________________________________________________ .

                          (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства: ________________________________

____________________________________________________________________

Представитель заявителя <*>: _____________________________________ .

                                  (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ___________________________________________________ .

                                    (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Доверенность   или   иной    документ,   подтверждающий   полномочия

представителя: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства: ________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даем согласие оператору: администрации ЗАТО г. Североморск, расположенной по адресу: Мурманская область, г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4, на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, а именно: любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с целью получения муниципальной услуги "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения непригодными для проживания и многоквартирного дома аварийными и подлежащими сносу или реконструкции".

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления оператору уведомления в письменной форме на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного в соответствии с федеральным законом электронной подписью.

"___" _________ 20___ года ____________    ________________

                             (подпись)         (Ф.И.О.)

_________________________

<*> при получении согласия от представителя заявителя.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи