Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на возмещение расходов по оказанным услугам по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях

Приложение N 1
к приказу Министерства социального
развития Мурманской области
от 2 августа 2017 г. N 354

____________________________________________________________________

       (наименование государственного областного казенного

        учреждения - центра социальной поддержки населения)

Заявление
о выдаче сертификата на возмещение расходов по оказанным услугам по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях

От _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                  (полный адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан
СНИЛС

Прошу выдать мне сертификат на возмещение  расходов   по   оказанным

услугам по социальной реабилитации лиц,  потребляющих  наркотические

средства и психотропные вещества в немедицинских целях.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

    О принятом решении о выдаче сертификата прошу сообщить:

/--\

|  | по телефону ________________________________

\--/

/--\

|  | по электронной почте _______________________

\--/

_________________________                      _______________

 (дата подачи заявления)                          (подпись)