Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Мурманска
от 31 июля 2017 г. N 2483

Приложение N 10
к административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

    Я, _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

___________ серия ___________ N ___________ выдан __________________

       (вид основного документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________ ,

                        (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

__________________________________________________________________ ,

являясь законным представителем субъекта персональных данных

__________________________________________________________________ ,

      (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

___________ серия ___________ N ___________ выдан __________________

         (вид основного документа, удостоверяющего личность

                       субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________ ,

                         (кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________ ,

на основании _______________________________________________________

__________________________________________________________________ ,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету по физической

культуре и спорту администрации города Мурманска, расположенному  по

адресу: город Мурманск, ул. Профсоюзов, д. 20 (далее - Комитет),  на

обработку персональных данных представляемого  лица,  включая  сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение,  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.  Согласие  дается  свободно,  своей

волей и в интересах представляемого лица. Согласие  дается  в  целях

обеспечения  выезда  субъекта  персональных  данных  для  участия  в

спортивных мероприятиях.

    Согласие распространяется  на  следующие  персональные   данные:

фамилия, имя, отчество, адрес субъекта  персональных  данных,  номер

основного документа, удостоверяющего личность субъекта  персональных

данных, сведения о дате выдачи указанного документа и  выдавшем  его

органе, год, месяц, дата  и  место  рождения  субъекта  персональных

данных.

    Настоящее согласие действует со дня его подписания и  в  течение

одного календарного года.

_____________________________/___________________ "__" _____ 20__ г.

(подпись представителя        (расшифровка подписи)     (дата)

субъекта персональных данных)

_____________________________/___________________ "__" _____ 20__ г.

(подпись ответственного лица  (расшифровка подписи)     (дата)

     лица Комитета)