Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению о защите персональных данных при
их обработке в муниципальной информационной
системе Администрации ЗАТО Видяево

Типовая форма

Согласие
на обработку персональных данных ________________________*(5)

Я, ____________________________________________________________________,

                 (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

___________________ серия ________N_____________ выдан _________________

(Вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________

                            (кем и когда)

________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________

_______________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

_______________________________________________________________________,

представитель субъекта ПДн

в лице представителя субъекта персональных данных, ___________________________________________________________, (Фамилия, Имя, Отчество полностью) ____________ серия ________N___________ выдан______________ (Вид основного документа, удостоверяющего личность) ___________________________________________________________ (кем и когда) ___________________________________________________________, проживающий(-ая) по адресу ________________________________ ___________________________________________________________, действующий от имени субъекта персональных данных на основании _________________________________________________ ___________________________________________________________, (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

как  Субъект  персональных  данных,  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных      данных      Оператору       персональных       данных:

___________________________,       расположенному       по       адресу:

_________________________________________, при  условии  обеспечения  им

защиты прав и свобод человека и гражданина  при  обработке  персональных

данных, в том числе защиты прав  на  неприкосновенность  частной  жизни,

личную и семейную тайну, со следующими целями обработки*(6) персональных

данных:

      составление  списка  телефонов   сотрудников  Администрации  ЗАТО

Видяево, в том числе на внутреннем сайте Администрации;

      перечисление безналичных платежей  для  осуществления расчетов  с

работниками в соответствии с заявлениями работников;

      передача персональных данных

________________________________________________________________________

                      (получатель, цель передачи)

_______________________________________________________________________;

      ________________________________________________________________;

      ________________________________________________________________.

     Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

      фамилия, имя и отчество;

      данные паспорта, иных документов, удостоверяющего личность;

      номера счетов для финансовых расчетов;

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

     Я согласен(-на) с тем,  что  обработка  вышеуказанных  персональных

данных будет осуществляться  путем  обработки  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  включая  сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение  использования,

распространение),  передачу  по  каналам   связи   на   территории   РФ,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных   данных   при

выполнении Оператором технологических процессов в соответствии с  целями

обработки   и   с   условием    выполнения    требований    действующего

законодательства.

     Срок, в течение которого действует настоящее согласие -  в  течение

служебного контракта или до момента отзыва настоящего Согласия.

     Условие прекращения обработки - на основании письменного  обращения

с требованием о прекращении обработки персональных или на иных  законных

основаниях.

     Я осведомлен(-а) о том, что  обработка  моих  персональных  данных,

осуществляемая в соответствии с законодательством РФ в целях  выполнения

возложенных законодательством РФ  на  Оператора  функций,  полномочий  и

обязанностей,  для   исполнения   договора,   стороной   которого   либо

выгодоприобретателем  или  поручителем  по  которому  является   субъект

персональных данных, для  заключения  договора  по  инициативе  субъекта

персональных данных, а также в иных,  предусмотренных  законодательством

РФ целях - не требует моего письменного согласия.

     Я  осведомлен(-а)   о   юридических   последствиях   моего   отказа

предоставить  мои   персональные   данные,   необходимые   Оператору   в

соответствии с законодательством РФ.

______________________   ________________________   ____________________

     (должность)                  (ФИО)                  (подпись)

"__"________20__ г.