Приложение 2. Анкета

Приложение 2
к Положению, утвержденному
постановлением администрации Печенгского района
от 4 августа 2017 г. N 901

Анкета (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия_________________________________________________________

     Имя________________________________________________________________

     Отчество___________________________________________________________

     2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, _______________________ то

укажите их, а также когда,  где  и  по  _______________________  причине

изменяли _______________________

     3. Число, месяц, год и место рождения _____________________________

________________________________________________________________________

    (село, древня, город, район, область, край, республика, стана)

     4. Гражданство (если изменяли,  то  укажите________________________

когда            и             по             какой             причине)

_________________________________________________________________________

     5. Образование (когда  и  какие  учебные  _________________________

заведения                   закончили).                    Специальность

________________________________________________       по        диплому

________________________________________________________________________

     6. Были ли Вы судимы, если да то когда ___________________ и за что

________________________________________________________________________

     7. Место работы с начала трудовой деятельности:

Месяц и год	Организация	Должность	Адрес организации

     8. Отношение к воинской обязанности _____________________________ и

воинское звание ________________________________________________________

     9.        Домашний        адрес         (адрес         регистрации,

_______________________________    фактическое    проживание),     номер

___________________________________________________ контактного телефона

________________________________________________________________________

     10.         Данные         паспорта         (серия,          номер,

___________________________________ кем и когда выдан)

     11.           Дополнительные           сведения            (участие

_______________________________ в выборных  органах,  другая  информация

________________________________ которую желаете сообщить о себе)

________________________________________________________________________

     12. Мне известно, что сообщение о  себе  заведомо  ложных  сведений

может повлечь отказ в приеме в члены народной дружины.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий сотрудниками

ОМВД России по Печенгскому району согласен(а).

"______"_____________20__г. ______________________________

                             (подпись, фамилия и инициалы)