Приложение N 3. Анкета нового инвестиционного проекта

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Кировска
от 21 августа 2017 г. N 1023

Анкета
нового инвестиционного проекта

Наименование нового инвестиционного проекта

Тип проекта

Выбор из списка

Место реализации проекта

<адрес, нахождение на территории индустриального парка (при нахождении)>

Стадия проекта

Выбор из списка

Структура затрат

Статья расходов

Стоимость, тыс. руб.

Приобретение оборудования

СМР

Оборотные средства

Прочие

Финансирование осуществленных затрат по проекту, тыс. руб.

Всего осуществленных затрат по проекту, в т. ч.

Сумма финансирования за счет собственных средств

Источник собственных средств

Сумма финансирования за счет заемных (привлеченных) средств

Источник заемных средств

Условия предоставления заемных средств

Срок, лет

Ставка, %

Структура финансирования предстоящих инвестиций в проект, тыс. руб.

Всего предстоящих инвестиций по проекту

Сумма финансирования за счет собственных средств

Источник собственных средств

Сумма финансирования за счет заемных (привлеченных) средств

Источник заемных средств

Условия предоставления заемных средств

Срок, лет

Ставка, %

Прогнозные показатели эффективности проекта (обязательно для уникального инвестиционного проекта)

Показатель

Ед. изм

Значение

Срок прогнозного периода

лет

NPV (без учета терминальной стоимости)

тыс. руб.

IRR

%

Прогнозная выручка

тыс. руб.

Прогнозная EBITDA

тыс. руб.

Срок окупаемости

лет

Соответствие инвестиционного проекта требованиям Постановления от 11 ноября 2014 г. N 1186

Да/Нет

Проект не является инвестиционным проектом по реконструкции, техническому перевооружению, модернизации и (или) дооборудованию градообразующей организации моногорода

Ежегодная стоимость товаров (работ, услуг), приобретаемых у градообразующей организации моногорода, не превышает 50 процентов ежегодной стоимости всех товаров (работ, услуг), приобретаемых в целях реализации инвестиционного проекта

Ежегодная выручка от реализации товаров (работ, услуг) градообразующей организации моногорода не превышает 50 процентов ежегодной выручки, получаемой от реализации товаров (работ, услуг), произведенных (выполненных, оказанных) в результате реализации инвестиционного проекта

Информация о новом инвестиционном проекте (указать верное утверждение)
1	Характеристика проекта
	Уникальный проект (выпускаемая продукция не имеет аналогов/технология не имеет аналогов) на территории Российской Федерации
	Проект имеет аналоги (выпускаемая продукция производится/технология производства имеет аналоги) на территории Российской Федерации
	Реконструкция/техническое перевооружение/модернизация и или дооборудование производства
2	Наличие производственной площадки
	Площадка находится в собственности, бессрочном пользовании или долгосрочной аренде
	Заключен договор аренды площадки менее 12 месяцев
	Определено предполагаемое размещение производственной площадки
3	Наличие собственных средств инициатора
	Подтверждаются наличием средств на расчетных счетах/депозитах инициатора (заимодавца - участника инициатора, участников группы)
	Подтверждаются результатами текущей деятельности инициатора (заимодавца - участника инициатора, участников группы)
	Подтверждаются ранее произведенные затраты по проекту
	Иное (с приложением подтверждающих документов)
	Собственные средства отсутствуют /будут вложены за счет будущей прибыли проекта
4	Подтверждение источников заемных средств (за исключением средств Фонда)
	Заключен договор соответствующий потребностям проекта, ведется финансирование/заемное финансирование не требуется
	Заключен договор с отлагательными условиями, финансирование не ведется или приостановлено
	Получено решение займодавца об условиях финансирования, договор не заключен
	Заявка на финансирование рассматривается, решения не получено
5	Покупатели продукции/услуг проекта
	Опыт сотрудничества с основными покупателями более года
	С основными покупателями заключены договоры
	Основные покупатели определены, имеется соглашения о сотрудничестве
	Основные покупатели будут определены при реализации проекта
6	Степень зависимости от покупателей
	Ключевые покупатели легко заменимы или отсутствуют ввиду высокой диверсификации контрагентов.
	На долю ключевых покупателей приходится не более 30%
	Существуют ключевые покупатели (с долей более 30%), потеря взаимоотношений с которыми трудновосполнима
7	Поставщики сырья/материалов
	Опыт сотрудничества с основными поставщиками более года, имеются действующие договоры
	С основными поставщиками заключены договоры
	Основные поставщики определены, имеются соглашения/предложения о сотрудничестве
	Основные поставщики будут определены при реализации проекта
8	Степень зависимости от поставщиков
	Ключевые поставщики легко заменимы или отсутствуют ввиду высокой диверсификации контрагентов
	На долю ключевых поставщиков приходится не более 30%
	Существуют ключевые поставщиков (с долей более 30%), потеря взаимоотношений с которыми трудновосполнима
9	Маркетинговое исследование рынка
	Маркетинговое исследование проведено с привлечением независимого эксперта
	Маркетинговое исследование проведено собственными силами инициатора
	Маркетинговое исследование не проводилось
10	Наличие бизнес-плана
	Бизнес-план подготовлен
	Бизнес-план находится на стадии разработки, имеется рабочая версия
	Бизнес-план отсутствует
11	Наличие финансовой модели
	Финансовая модель подготовлена
	Финансовая модель находится на стадии разработки, имеется рабочая версия
	Финансовая модель отсутствует
12	Наличие ПСД (проектно-сметной документации)
	ПСД подготовлена или не требуется в соответствии с законодательством
	ПСД находится на стадии разработки, договор на разработку ПСД заключен
	ПСД отсутствует
13	Проведение экспертизы ПСД
	Экспертиза ПСД проведена или не требуется в соответствии с законодательством
	Проводится экспертиза ПСД, договор на проведение ПСД заключен
	Экспертиза ПСД не проводилась

Руководитель компании-инициатора нового инвестиционного проекта

(должность)

(подпись)

(ФИО)

МП (при наличии)

"____" ________________ 201__ г.

СОГЛАСОВАНО:

должность

(дата, подпись)

(расшифровка подписи)

должность

(дата, подпись)

(расшифровка подписи

Примечание:

1. Подпись руководителя инициатора и визы согласования ставятся на каждой странице заполненной анкеты инвестиционного проекта.

2. Анкета инвестиционного проекта согласовывается руководителем структурного подразделения администрации города Кировска, обеспечивающего исполнение полномочий администрации города в сфере экономического развития, а также руководителя структурного подразделения администрации города Кировска, уполномоченного в сфере архитектуры и градостроительства.

3. Виза согласования означает согласие должностного лица с содержанием документа по всем вопросам, проверка которых, входит в его компетенцию.

4. Сокращенное обозначение "СРМ" означает строительно-монтажные работы