Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
города Мончегорска
Мурманской области
от 18 июля 2017 г. N 888

Приложение N 1
к Порядку

                           В комиссию по финансовой поддержке малого

                  и среднего предпринимательства города Мончегорска*

                  от________________________________________________

                                 (Ф.И.О. предпринимателя)

                          /наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

                   адрес:___________________________________________

                   _________________________________________________

                   * Заявка и все прилагаемые документы направляются

                    Заявителем в администрацию города Мончегорска

                  по адресу: 184511, Мурманская обл., г. Мончегорск,

                                              пр. Металлургов, д. 37

Заявка
на получение субсидии

 Прошу принять к рассмотрению документы на предоставление

 Субсидии на реализацию проекта:

____________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

 Направление проекта, для реализации которого предоставляется

 Субсидия:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается в соответствии с разделом 2 Порядка предоставления

субсидии (грантов в форме субсидии) в рамках муниципальной программы

 "Развитие экономического потенциала и формирование благоприятного

        предпринимательского климата в городе Мончегорске")

Показатели деятельности

Показатель	Год N - 1 (или предыдущий период текущего года до даты подачи заявки), Отчет <*>	Год N , (или предыдущий период текущего года до даты подачи заявки), Оценка <*>
Среднемесячная численность работников списочного состава (без внешних совместителей), чел.
Среднемесячная заработная плата работников списочного состава (без внешних совместителей), тыс. рублей
Стоимость отгруженной продукции собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами /выручка/, тыс. рублей
Общая сумма уплаченных налогов, тыс. рублей

 <*> - текущий финансовый год.

 Достоверность представленной информации подтверждаю

___________________

     подпись

 Являлись ли Вы:

 - участником конкурса бизнес-планов

 (областного, муниципального) ;_____________________________________

 - получателем Субсидии (областного, муниципального)

 в рамках Конкурса__________________________________________________

              (если ДА, то указать дату и сумму полученной Субсидии)

 Являетесь ли Вы учредителем (участником) других юридических лиц

____________________________________________________________________

 Имеете ли Вы контрольный пакет акций других акционерных обществ

 Настоящим заявитель подтверждает, что он:

 - не является кредитной, страховой организацией,

 инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

 профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

 - не является иностранным юридическим лицом, а также российским

 юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения

и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации

 при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении

таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;

 - не является участником соглашений о разделе продукции;

 - не является в порядке, установленном законодательством

 Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле,

 нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев,

 предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

 - не осуществляет предпринимательскую деятельность

 в сфере игорного бизнеса; не осуществляет производство и реализацию

 подакцизных товаров (алкогольной продукции, табачных изделий,

 нефтепродуктов и т.д.), а также добычу и реализацию

 полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных

 ископаемых;

 - не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным

 обязательным платежам в бюджеты всех уровней на первое число месяца

 подачи заявки на получение финансовой поддержки;

 - не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

 - деятельность заявителя не приостановлена в установленном

 законодательством порядке, на имущество заявителя не наложен арест;

 - не получал поддержку из бюджетов любых уровней бюджетной системы

 Российской Федерации в виде субсидии или иной финансовой поддержки

 на компенсацию части затрат, указанных в документах, прилагаемых

 к настоящей заявке.

 Гарантирую, что все изложенные в заявке сведения полностью

 достоверны; все приложенные к заявке документы действующие

 и подлинные, все приложенные к заявлению копии выполнены

 с действующих и подлинных документов.

 Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии

 с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" с целью включения

____________________________________________________________________

        (полное наименование Заявителя - юридического лица /

             индивидуального предпринимателя)

 в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства

 - получателей поддержки, а также передачу персональных данных

____________________________________________________________________

      (полное наименование Заявителя - юридического лица /

             индивидуального предпринимателя) третьему лицу.

 Данное согласие действует с даты подачи заявки,

 необходимой для участия в Конкурсе на предоставление Субсидии,

 и в течение трех лет, следующих за годом ее получения.

 Предупрежден(а) о возможности утраты права на участие

 в Конкурсе и получения Субсидии в случае выявления заявленных

 мной недостоверных сведений или документов.

________________________  ________  ______________(Ф.И.О полностью)

 наименование должности   подпись    расшифровка

       руководителя                   подписи

 М.П. (при наличии)

 Приложения:

 1. Бизнес-план проекта (в т. ч. смета расходов) на______л. в 1 экз.

 (при необходимости по условиям конкурса).

 2. Копия свидетельства о регистрации юридического лица

 /индивидуального предпринимателя без образования юридического лица

 на л. в 1 экз.

 3. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет.

 4. Копия паспорта индивидуального предпринимателя, руководителя и

 соучредителей, участвующих в конкурсе, (2-я, 3-я страницы,

 страница с действующей регистрацией).

 5. Прочие (документы, дающие право на отнесение к приоритетной

 группе, и документы, подтверждающие выполнение одного из условий

 в соответствии с подпунктом 2.4.2. Порядка):

 Подпись____________________________(Ф.И.О. полностью)  Дата________