Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Мурманска
от 23 августа 2017 г. N 2762

Приложение N 1
к административному регламенту

                           Председателю комитета градостроительства

                           и территориального развития

                           администрации города Мурманска

                           от _____________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, для юридических

                                 лиц - полное и (или) сокращенное

                                  наименование юридического лица)

                           действующего от имени

                           _________________________________________

                              (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                           на основании

                           _________________________________________

                                (указываются данные документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                           зарегистрирован по адресу:

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                    (контактный телефон, адрес

                                         электронной почты)

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление условно разрешенного вида использования земельного участка или объекта капитального строительства

    Прошу предоставить   разрешение  на  условно   разрешенный   вид

использования

земельного участка
объекта капитального строительства

                             (указать нужное)

с кадастровым номером: ___________________________________________ ,

расположенного в г. Мурманске ______________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается улица, проспект, бульвар, проезд, переулок

       и т.д., расположение земельного участка или объекта)

____________________________________________________________________

   (указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования)

    Приложение: перечень приложенных документов

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

    Настоящим даю согласие на обработку своих  персональных  данных,

указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах,  в

том числе: сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),   уничтожение   персональных   данных,   с

использованием средств автоматизации или без использования  таковых,

в  целях   получения   разрешения   на   условно   разрешенный   вид

использования   земельного   участка   или    объекта   капитального

строительства.

__________________      ____________     ________________

   (должность)            (подпись)         (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.