Приложение N 8. Ответ на межведомственный запрос сведений, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Выдача направлений на бесплатное посещение бани" (сведения о размере ежемесячных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача направлений на
бесплатное посещение бани"

Ответ
на межведомственный запрос сведений, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Выдача направлений на бесплатное посещение бани"
(сведения о размере ежемесячных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

Персональные сведения заявителя

N ПКУ: ______________________

Фамилия: ____________ Имя: _____________ Отчество: _________________

Пол: ______ Дата рождения: ____________

Место рождения: __________ Гражданство: _____

Место жительства

Адрес регистрации: _________________________________________

Дата регистрации: __________________________________________

Адрес проживания: __________________________________________

Сведения о доходах членов домохозяйства

за период с _______________ по ______________

N	ФИО	Дата	Вид дохода	Сумма (руб.)	Итого (руб.)