Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача талонов на бесплатное питание"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача талонов на бесплатное питание"
(с изменениями от 25 июля 2012 г.)

Заявление
на предоставление муниципальной услуги "Выдача талонов на бесплатное питание"

                   В комитет по социальной поддержке, взаимодействию

                   с общественными организациями и делам молодежи

                   администрации города Мурманска

                   от ______________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество

                   проживающего: ___________________________________

                                      адрес проживания

                   паспорт: ________________________________________

                                        серия, номер

                   _________________________________________________

                                 когда и кем выдан паспорт

                   СНИЛС: ________-________-___________ ____________

Заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь ____________________________________________________________

        (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи _______________________________________________________

       (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход семьи ________________________________________________________

                        (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ______________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

На счет N __________________________________________________________

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"согласен(а) на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною   лично   и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

  Дата                                               Подпись

Заявление N ____ принято "____" _____ 20__ г. специалистом