Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Мурманска
от 25 июля 2012 г. N 1741

Ответ
на межведомственный запрос сведений, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Выдача талонов на бесплатное питание"
(сведения о размере региональной ежемесячной денежной выплаты, сведения о назначении адресной государственной социальной помощи, сведения о выплате единовременного пособия по рождению ребенка; сведения о размере ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет)

Персональные сведения заявителя

N ПКУ: ________________________

Фамилия: ____________ Имя: _____________ Отчество: _________________

Пол: ______ Дата рождения: _____________

Место рождения: __________ Гражданство: _______

Место жительства

Адрес регистрации: _________________________________________

Дата регистрации: __________________________________________

Адрес проживания: __________________________________________

Сведения о льготных выплатах членам домохозяйства

за период с _______________ по ______________

N	ФИО	Дата	Вид соц. поддержки	Сумма (руб.)	Итого (руб.)