Приложение N 4. Расписка

Приложение N 4
к Административному регламенту

Рекомендуемая форма

(На бланке уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                            (адрес почтового отправления)

Расписка N ______
Муниципальным служащим (указывается уполномоченный орган)
______________________________________________
(ФИО должностного лица)

Для перевода  жилого помещения в нежилое или  нежилого помещения в  жилое

помещение, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, улица, N дома, N квартиры)

Получены следующие документы в соответствии с п. 2.6.1. Административного

регламента:

N п/п	Наименование документа	Вид документа (оригинал, нотариальная копия, ксерокопия)	Реквизиты документа (дата выдачи, номер, к	Количество листов
1
2
3
4
5
6

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

1.

_________________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________

3.

_________________________________________________________________________

____________ подпись ________________ (расшифровка подписи)

__________________________ дата выдачи расписки