Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
социального развития
Мурманской области
от 21 сентября 2017 г. N 423

"Приложение N 12
к Административному регламенту

____________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

Решение
N ______ от ___________
об отказе в назначении адресной государственной социальной помощи (АГСП)
(в выдаче обучающимся справок о назначении государственной социальной помощи, в выдаче справок беременным женщинам, кормящим матерям и родителям (законным представителям) детей в возрасте до трех лет об отнесении их к категории малоимущих)

семье ______________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

за период с ______________________ г. по ________________________ г.

                     Номер дела: ________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ от ________________ г.

СДД _____________________ руб.

ВПМ _____________________ руб.

Разница: ________________ руб.

Список членов семьи, получившей отказ в АГСП:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст
1
2
3
4

РЕШЕНИЕ:

Отказать в назначении АГСП: ________________________________________

за период ________________________ г. по ________________________ г.

Причина: ___________________________________________________________

Расчет произвел     ______________________/__________________/

                           подпись               ф.и.о.

Расчет проверил     _____________________/___________________/

                           подпись               ф.и.о.

Директор учреждения _____________________/___________________/".

                           подпись               ф.и.о.

М.П.