Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              В ____________________________________

                              от ___________________________________

                              (Ф.И.О. полностью физического лица или

                              полное наименование юридического лица)

                              ______________________________________

                              В лице _______________________________

                              (указывается при обращении юридических

                                 лиц: полностью должность, Ф.И.О.

                                  руководителя, уполномоченного

                               должностного лица, доверенного лица)

                              ______________________________________

                              Действующего на основании ____________

                              ______________________________________

                                      (реквизиты документа)

                              Адрес: _______________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                    (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность, серия,

                                   номер, кем выдан, дата выдачи)

                              ИНН __________________________________

                              ОГРН _________________________________

                              тел/факс _____________________________

                              электронный адрес ____________________

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

    Прошу предоставить градостроительный план земельного  участка  в

соответствии с формой, утвержденной Правительством РФ, для целей

____________________________________________________________________

     (строительство, реконструкция с указанием наименования объекта

____________________________________________________________________

                     капитального строительства)

1. Сведения о земельном участке:

____________________________________________________________________

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (улица, дом либо адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________

Вид права, на котором используется участок _________________________

____________________________________________________________________

  (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.3. Реквизиты   документа,  удостоверяющего   право,   на   котором

заявитель использует земельный участок _____________________________

____________________________________________________________________

            (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.4. Площадь земельного участка ____________________________________

                                             (кв. м)

1.5. Кадастровый номер _____________________________________________

2. Параметры строительства, реконструкции:

2.1. Размеры объекта в плане _____________________________________ .

                                         (ширина, длина)

2.2. Этажность объекта ___________________________________________ .

2.3. Площадь застройки ___________________________________________ .

                                            (кв. м.)

Прошу утвержденный градостроительный план земельного участка:

____________________________________________________________________

       (выдать лично на руки, выдать представителю, направить на

   почтовый адрес, направить по электронной почте, через МФЦ и т.п.)

Ответственность   за   достоверность   представленных   сведений   и

документов несет заявитель.

Приложение: в соответствии с Перечнем документов.

Заявитель: _________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                   физического лица; Ф.И.О. физического лица)

"____" __________ 20___ г.                              (подпись)

                                                                М.П.

Перечень документов прилагаемых к заявлению:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________