Приложение N 6. Форма жалобы

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление пользователям
автомобильных дорог местного значения информации
о состоянии автомобильных дорог", утвержденному
постановлением администрации ЗАТО г. Североморск
от 8 сентября 2017 г. N 1341

Форма жалобы

                             В администрацию ЗАТО г. Североморск

                             184606, г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4

                             от__________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (данные о заинтересованном лице (заявителе):

                                  фамилия, имя, отчество гражданина

                              (наименование юридического лица), которым

                                подается обращение (жалоба), почтовый

                               адрес, по которому должен быть направлен

                               ответ (адрес юр. лица), и номер телефона)

"___"__________20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование органа и (или) должность и (или) фамилия,

    имя, отчество должностного лица, решение, действие (бездействие)

   которого обжалуется, суть обжалуемого решения, действия (бездействия)

     Считаю, что данное решение, действие (бездействие) нарушает

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается нормативный правовой акт либо права и интересы, которые,

    по мнению заявителя, нарушены решением, действием (бездействием)

                  должностного лица (физического лица)

     На основании изложенного прошу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается суть обращения (жалобы)

"___"__________20___ г.                    ______________________________

                                           (подпись лица, обратившегося с

                                                обращением (жалобой)