Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление пользователям
автомобильных дорог местного значения информации
о состоянии автомобильных дорог", утвержденному
постановлением администрации ЗАТО г. Североморск
от 8 сентября 2017 г. N 1341

Форма
заявления на предоставление муниципальной услуги

                             В администрацию ЗАТО г. Североморск

                             184606, г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4

                             ____________________________________________

                                 (ФИО Заявителя, полное наименование

                             ____________________________________________

                              юридического лица) (адрес местожительства,

                             ____________________________________________

                                  адрес регистрации юридического лица)

                             ____________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                             ____________________________________________

                                  личность) (реквизиты доверенности)

                             ____________________________________________

                                  (ИНН, ОГРН для юридического лица)

                             ____________________________________________

                                              (телефон)

Заявление

     Прошу   предоставить   информацию    о    состоянии    муниципальной

автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"__________20___ г.                            ______________________

                                                     (подпись Заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

     В целях исполнения требований Федерального  Закона  "О  персональных

данных" от 27.06.2006 N 152-ФЗ, даю свое согласие  Комитету  по  развитию

городского хозяйства администрации ЗАТО  г. Североморск  на  обработку  и

использование моих персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, обновление, изменение, использование, уничтожение.

     К  сведениям  обо  мне  относятся  фамилия,  имя,  отчество,   номер

основного документа, удостоверяющего личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  а  также   адрес   моей

регистрации  по   месту   жительства   (пребывания),   позволяющие   меня

идентифицировать, ставшие  известными  Комитету  по  развитию  городского

хозяйства администрации ЗАТО г. Североморск.

     Целью обработки моих  персональных  данных  является  предоставление

Комитетом   по   развитию   городского   хозяйства   администрации   ЗАТО

г. Североморск муниципальных услуг.

     Не  возражаю   против   обработки   моих   персональных   данных   с

использованием средств автоматизации и без использования таких средств.

     Выражаю свое согласие  Комитету  по  развитию  городского  хозяйства

администрации ЗАТО г. Североморск на получение моих  персональных  данных

от других операторов, участвующих в информационном  обмене  на  основании

Договоров (Соглашений).

     Настоящее Согласие действует с момента подписания до момента  отзыва

Согласия. Согласие может быть отозвано путем подачи в Комитет по развитию

городского  хозяйства  администрации  ЗАТО   г. Североморск   письменного

заявления, не менее чем за один месяц до отзыва письменного Согласия.

"___"__________20___ г.        _______________    _______________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)