Приложение. Предложение по проекту муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования город Кировск с подведомственной территорией на 2018 - 2022 годы"

Приложение
к Порядку

Предложение
по проекту муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования город Кировск с подведомственной территорией на 2018 - 2022 годы"

Дата _________________

Куда: в ____________________________________________________________

Наименование заинтересованного лица: _______________________________

Местонахождение заинтересованного лица  (юридический адрес  и  (или)

почтовый адрес): ___________________________________________________

ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица): ____________________________

Паспортные данные (для физического лица) ___________________________

Номер контактного телефона (факса): ________________________________

Изучив Проект подпрограммы, предлагаем включить в адресный  перечень

дворовых территорий: _______________________________________________

____________________________________________________________________

                 (вид работ, адрес территории МКД)

Включить в адресный   перечень   муниципальных   территорий   общего

пользования: _______________________________________________________

                 (вид работ, адрес территории МКД)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (кратко изложить суть предложения, обоснования необходимости

       его принятия, включая описание проблем, указать круг лиц,

                интересы которых будут затронуты)

Внести изменения  и  (или)  дополнения  в  текстовую  часть  проекта

подпрограммы: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К настоящим предложениям прилагаются документы на ______ листах.

____________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего предложение

                  по проекту подпрограммы)

Согласие
на обработку персональных данных

Заявитель: _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: _____________________________________________________

                         (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства: ________________________________

__________________________________________________________________ .

Представитель заявителя: _________________________________________ .

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ___________________________________________________ .

                               (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

__________________________________________________________________ .

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Доверенность   или   иной   документ,    подтверждающий   полномочия

представителя:

____________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства: ______________________________ .

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даем согласие оператору Муниципального казенного учреждения "Управление Кировским городским хозяйством" на обработку персональных данных, указанных в предложении по проекту муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования город Кировск с подведомственной территорией на 2018 - 2022 годы", а именно: любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления оператору уведомления в письменной форме на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного в соответствии с федеральным законом электронной подписью.

"___" __________ 20___ года    ___________ __________________

                                (подпись)        (Ф.И.О.)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи