Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Кольского района
от 17 октября 2017 г. N 1222

Примерная форма
заявления гражданина о предоставлении ему служебного жилого помещения

*СОГЛАСОВАНО* ____________________________________** (__________________________)*** "____"_________________ _______ года М. П.

Администрация Кольского района 184381, Мурманская обл., г. Кола, пр. Советский, д. 50 Главе администрации от _____________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Заявление

1. В соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации, решением Совета депутатов муниципального образования Кольский район Мурманской области от 16.10.2008 N 29/5 "О порядке предоставления служебных жилых помещений муниципального образования Кольский район Мурманской области" прошу предоставить мне служебное жилое помещение на условиях найма:

1.1. наименование (вид) жилого помещения: __________________________________________ ;

1.2. количество жилых комнат: ______________________________________________________ ;

1.3. адрес жилого помещения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______________ ;

1.4. общая площадь жилого помещения: ________________________________________ кв. м.;

1.5. жилая площадь жилого помещения: _________________________________________ кв. м.

2. Сведения о гражданине, испрашивающем служебное жилое помещение:

Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия _____________ номер ____________

выдан ____________________ года __________________________________________________________

_________________________________________________ (код подразделения: __________ - _________)

Зарегистрирован по месту жительства по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________ _______________ .

Зарегистрирован по месту пребывания по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________ _______________ .

Почтовый адрес: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______________ .

Контактные телефоны: ______________________________________________________________

3. Я являюсь работником: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______________*

(ОГРН: ___________________________ ИНН: _____________________________________) на основании трудового договора от ___________________________ N ___________________ .

4. Состав семьи заявителя __________________________________________________________

                          указываются фамилии, имена, отчества членов семьи заявителя

_________________________________________________________________________ ________________

                               и степень родства (например, супруга, сын и т.п.)

5. Декларирую, что член моей семьи __________________________________________________

                                             указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя

зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) по адресу _____________________________

                                  нужное подчеркнуть

_________________________________________________________________________ ___________ . ****

4. Дата составления: ________________________________________________________________

5. Приложения:

1) ____________________________________________________________________ - на ______ л.

2) ____________________________________________________________________ - на ______ л.

6. Подпись гражданина:

6.1. _________________________________________________________________________ ______

                (указывается фамилия, имя, отчество полностью (заполняется от руки))

6.2. _________________________________________________________________________ ______

                                 (подпись представителя заявителя)

_____________________

* - полное наименование заинтересованного лица, включая организационно-правовую форму (в соответствии с учредительными документами)

** - подпись руководителя заинтересованного лица

*** - фамилия и инициалы руководителя заинтересованного лица

**** - информация указывается в отношении каждого члена семьи заявителя