Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа,

осуществляющего осмотр)

Акт N _____
осмотра здания, сооружения

город Североморск                           "___" __________ 20__ г.

Настоящий акт составлен ____________________________________________

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должности, место работы лиц, участвующих в

                   осмотре зданий, сооружений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с участием представителей специализированных организаций ___________

____________________________________________________________________

             (Ф.И.О. должность, место работы)

На основании заявления _____________________________________________

                          (дата и номер регистрации заявления,

                      Ф.И.О., данные заявителя - юридического лица)

проведен осмотр ____________________________________________________

              (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

в присутствии: _____________________________________________________

                  (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, либо

                уполномоченного представителя)

При осмотре установлено: ___________________________________________

                        (подробное описание данных, характеризующих

____________________________________________________________________

       состояние объекта осмотра, в случае выявленных нарушений

____________________________________________________________________

          указываются документы, требования которых нарушены)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложения к акту:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (материалы фото фиксации, иные материалы, оформленные

                         в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_________ ______________________________________________

(подпись)      (Ф.И.О., должность, место работы)

_________ ______________________________________________

(подпись)      (Ф.И.О., должность, место работы)

_________ ______________________________________________

(подпись)      (Ф.И.О., должность, место работы)

_________ ______________________________________________

(подпись)      (Ф.И.О., должность, место работы)

_________ ______________________________________________

(подпись)      (Ф.И.О., должность, место работы)

С актом ознакомлены:

Правообладатель здания, сооружения  ____________ ______________

                                      (подпись)     (Ф.И.О.)

Лицо, ответственное за эксплуатацию

здания, сооружения                  ____________ ______________

                                      (подпись)     (Ф.И.О.)

Копию акта получил:                 ____________ ______________

                                      (подпись)     (Ф.И.О.)