Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 Главе администрации города Полярные Зори

                             от__________________________________________

                               (опекуна (попечителя), приемного родителя)

                             Проживающего (ей) по адресу:________________

                             ___________________________________________,

                             Зарегистрированного (ой) по адресу:_________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия ___________ номер ___________

                             выдан_______________________________________

                                            (когда и кем выдан)

                             Телефон:____________________________________

Заявление

Прошу  назначить  мне  единовременное  денежное  пособие  и  предоставить

материальное обеспечение (выплатить денежную  компенсацию),  полагающиеся

выпускникам  областных  и  муниципальных  образовательных  организаций  -

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа

детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в  размере

_________________________________________________________________________

рублей в соответствии с  ч. 6,  9  ст. 2  Закона  Мурманской  области  от

28.12.2004  N 568-01-ЗМО  "О  дополнительных  гарантиях   по   социальной

поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из

числа детей- сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

     Сообщаю, что _____________ я окончил(а)_____________________________

                     (дата)                        (наименование

_________________________________________________________________________

                     образовательного учреждения)

(или в связи с достижением возраста 18 лет_______________________________

окончено нахождение в приемной семье/под попечительством_________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время________________________________________________________

                           (учусь/работаю, место учебы/работы

_________________________________________________________________________

                      или иной род деятельности)

К заявлению прилагаются:

     1._________________________________________________________________;

     2._________________________________________________________________;

     3._________________________________________________________________;

     4._________________________________________________________________;

     5._________________________________________________________________;

     6._________________________________________________________________;

     Денежную   компенсацию   прошу   перечислить   на   расчетный   счет

N______________________________________________________________, открытый

в________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Итого приложений в количестве __________ экз. на __________ листах.

____________     _____________     _______________________________

   (дата)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие администрации  города  Полярные

Зори с подведомственной территорией и ее  структурным  подразделениям  на

обработку, использование и распространение своих персональных данных.

____________     _____________     _______________________________

   (дата)          (подпись)                  (Ф.И.О.)