Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
пользователям автомобильных дорог местного
значения информации о перечне автомобильных
дорог общего пользования местного значения",
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 20 ноября 2017 г. N 1850

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                             В Комитет по развитию городского хозяйства

                             администрации ЗАТО г. Североморск

                             184606, г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4

                             ____________________________________________

                                (ФИО Заявителя, полное наименование

                                         юридического лица)

                             ____________________________________________

                              (адрес местожительства, адрес регистрации

                                         юридического лица)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                             ____________________________________________

                                      (реквизиты доверенности)

                             ____________________________________________

                                 (ИНН, ОГРН для юридического лица)

                             ____________________________________________

                                              (телефон)

Заявление

     Прошу Вас предоставить мне информацию о перечне автомобильных  дорог

общего    пользования    местного   значения   (находящихся на территории

ЗАТО г. Североморск)_____________________________________________________

                                      (наименование дороги)

_________________________________________________________________________

     Ответ прошу направить_______________________________________________

"___"_______________20___год    _____________     _______________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных

     В целях исполнения требований Федерального  Закона  "О  персональных

данных" от 27.06.2006 N 152-ФЗ, даю свое согласие  Комитету  по  развитию

городского хозяйства администрации ЗАТО  г. Североморск  на  обработку  и

использование моих персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, обновление, изменение, использование, уничтожение.

     К  сведениям  обо  мне  относятся  фамилия,  имя,  отчество,   номер

основного документа, удостоверяющего личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе