Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Оленегорска
от 29 ноября 2017 г. N 499

"Приложение N 1
к Порядку

                         Главе города Оленегорска с подведомственной

                         территорией

                         от ________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                         проживающего (ей) по адресу: ______________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         тел.: _____________________________________

Заявление

    В соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин  города

Оленегорска",  утвержденным   решением   Совета   депутатов   города

Оленегорска с подведомственной  территорией  Мурманской  области  от

27.09.2011 N 01-48РС, решением Совета депутатов города Оленегорска с

подведомственной территорией Мурманской области от "____" __________

20___ г. N ______ о присвоении мне звания "Почетный гражданин города

Оленегорска" прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную  денежную

выплату в размере 2000 рублей (с учетом налога на доходы  физических

лиц) с ________________________________________________ .

    Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет N ______

_______________________________________________________ , открытый в

__________________________________________________________________ .

    Я, ___________________________________________________________ ,

                           (Ф.И.О. заявителя)

с целью получения вышеуказанной выплаты:

- обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение выплаты либо влияющих

на   особенности  ей  предоставления  (изменение   лицевого   счета,

изменение   данных  паспорта,  перемена  места  жительства  и  т.п.)

сообщить в  Администрацию  города  с  представлением  подтверждающих

документов в 10-дневный срок с момента наступления события;

- даю   согласие  на  электронную  обработку  и  использование  моих

персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении  и  в

представленных мною документах.

    К заявлению  прилагаю:   (указывается    перечень    прилагаемых

документов)

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.        _____________________

                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" ____________ 20___ г.

_______________                      __________________

   (подпись)                              (Ф.И.О.)".