Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Оленегорска
от 29 ноября 2017 г. N 499

"Приложение N 4
к Порядку

                         Главе города Оленегорска с подведомственной

                         территорией

                         от ________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                         проживающего (ей) по адресу: ______________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         тел.: _____________________________________

Заявление

    В соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин  города

Оленегорска",   утвержденным  решением   Совета   депутатов   города

Оленегорска с подведомственной  территорией  Мурманской  области  от

27.09.2011 N 01-48рс, решением Совета депутатов города Оленегорска с

подведомственной территорией Мурманской области от "____" __________

20___ г. N ______ о присвоении мне звания "Почетный гражданин города

Оленегорска" прошу выплатить мне разовое денежное  вознаграждение  в

размере 10 000 рублей с учетом налога на доходы физических лиц.

    Денежные   средства   прошу  перечислить  на  мой  лицевой  счет

N _____________________________________________________ , открытый в

__________________________________________________________________ .

    Я, ___________________________________________________________ ,

                              (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие  на  электронную   обработку   и   использование   моих

персональных   данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в

представленных мною документах.

"____" _____________ 20___ г.        _____________________

                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" ____________ 20___ г.

_______________                      __________________

   (подпись)                              (Ф.И.О.)".