Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке оплаты стоимости
проезда до нового
места жительства
и провоза багажа из
ЗАТО г. Североморск гражданам,
которым предоставлена
социальная выплата, утвержденному
постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 29 ноября 2017 г. N 1921

                                 Главе ЗАТО г. Североморск

                                 ______________________________________,

                                 проживавшего (ей) по адресу:___________

                                 ______________________________________,

                                 паспорт: серия _______ N _____________,

                                 когда выдан: кем выдан

                               Заявление

   В соответствии с Федеральным законом от 14.07.92 N 3297-1 "О закрытом

 административно-территориальном   образовании"  (с  изменениями)  прошу

оплатить  стоимость проезда и провоза багажа в связи с переездом из ЗАТО

 г. Североморск на новое место жительства по адресу:____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                      (адрес нового места жительства)

Денежные средства прошу перечислить в _________________________________.

                              (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

Дополнительный офис N ______________________________ на мой текущий счет

N _________________________________.

Приложение:

1. Билеты, на _____листах.

2. Квитанции о стоимости багажа, на _____ листах.

3. Справка о тарифах на перевозку багажа железнодорожным транспортом, на _____ листах.

4. Копия паспорта, на _____ листах.

5. Документы, подтверждающие регистрацию по новому месту жительства, на _____ листах.

6. Справка с последнего места работы, на _____ листах.

7. Копия трудовой книжки, на _____ листах.

8. Копия пенсионного удостоверения, на _____ листах.

9. Чеки АЗС (при использовании личного автотранспортного средства), на _____ листах.

10. Справка, подтверждающая факт проезда и его стоимость, на _____ листах.

11. Справка о расчетной стоимости кратчайшего пути следования железнодорожным транспортом на дату переезда (при проезде другими видами транспорта), на _____ листах.

12. Реквизиты лицевого счета N _________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на электронную обработку моих персональных данных, содержащихся в базах организаций, обладающих необходимыми сведениями для оплаты стоимости проезда и провоза багажа.

"__"_____________ 20__ г.                          _____________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление (с прилагаемыми документами) гр. _____________________________

принято специалистом __________________________________________________.

Зарегистрировано , регистрационный N .

"__"_____________ 20__ г.                          _____________________

                                                   (подпись специалиста)