Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной поддержки
отдельным категориям граждан по их обслуживанию
в общем отделении банного комплекса ЗАТО
г. Североморск, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 27 ноября 2017 г. N 1898

                                   Главе ЗАТО г. Североморск

                                   от ______________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: _____

                                   _________________________________

                                   телефон _________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   когда выдан: _____ кем выдан ____

                                   _________________________________

Заявление

    Прошу предоставить социальную поддержку по обслуживанию в  общем

отделении банного  комплекса  ЗАТО  г. Североморск  с  50-процентной

скидкой в оплате банных услуг на период: с "___" __________ 20___ г.

по "___" __________ 20___ г.

    Являюсь ________________________________________________________

                        (указать льготную категорию)

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных  мною   лично   и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

Дата ________________ Подпись заявителя __________________

Заявление зарегистрировано "____" _________ 20___ г.

Документы принял специалист:

________________________        __________________________

        (Ф.И.О.)                   (подпись специалиста)