Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления социальной поддержки
по оплате интраокулярной линзы при выполнении
операций по замене хрусталика глаза, утвержденному
постановлением администрации ЗАТО г. Североморск
от 27 ноября 2017 г. N 1898

                                   Главе ЗАТО г. Североморск

                                   от ______________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: _____

                                   _________________________________

                                   телефон _________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   когда выдан: _____ кем выдан ____

                                   _________________________________

Заявление

    Прошу предоставить социальную поддержку по оплате интраокулярной

линзы (искусственного хрусталика глаза) при проведении мне  операции

"Имплантация ИОЛ" (замена хрусталика глаза) на ______________ глазу.

    Состою   на   учете   у   врача-офтальмолога  ГОБУЗ   "ЦРБ  ЗАТО

г. Североморск", имею направление на стационарное лечение.

    Госпитализация назначена на ____________________________________

    Являюсь ______________________________________________________ .

                       (указать льготную категорию)

    К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

    Обязуюсь предоставить выписной эпикриз в течение 10 рабочих дней

после проведения операции.

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных  мною   лично   и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

Дата ________________ Подпись заявителя __________________

Заявление зарегистрировано "____" _________ 20___ г.

Документы принял специалист:

________________________        __________________________

        (Ф.И.О.)                   (подпись специалиста)