Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления социальной помощи
инвалидам на оплату расходов по изготовлению и
ремонту зубных протезов, утвержденному
постановлением администрации ЗАТО г. Североморск
от 27 ноября 2017 г. N 1898

                                   Главе ЗАТО г. Североморск

                                   от ______________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: _____

                                   _________________________________

                                   телефон _________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   когда выдан: _____ кем выдан ____

                                   _________________________________

Заявление

    Прошу предоставить социальную поддержку  в  виде  единовременной

денежной компенсации на оплату расходов по  приобретению  и  ремонту

зубных протезов

____________________________________________________________________

            (наименование медицинской услуги, материалов)

    Денежные   средства  (единовременную   денежную  выплату)  прошу

перечислить на мой счет получателя N: ____________________________ ,

открытый в _________________________________________________________

 (указываются N л/счета и реквизиты финансово-кредитной организации)

    Являюсь ________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

    К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных   мною   лично  и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

Дата ________________ Подпись заявителя __________________

Заявление зарегистрировано "____" _________ 20___ г.

Документы принял специалист:

________________________        __________________________

        (Ф.И.О.)                   (подпись специалиста)