Приложение N 2. Заявление на предоставление социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной жизненной
ситуации, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 27 ноября 2017 г. N 1898

                                   Главе ЗАТО г. Североморск

                                   от ______________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: _____

                                   _________________________________

                                   телефон _________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   когда выдан: _____ кем выдан ____

Заявление

    Прошу  предоставить  социальную  помощь  в  виде  единовременной

денежной выплаты. Нахожусь в трудной жизненной ситуации  в  связи  с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Состав семьи ___________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. год рождения, степень родства)

    Доход семьи ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (зарплата, пенсия, социальные пособия, выплаты и др.)

    Денежные   средства  (единовременную  денежную   выплату)  прошу

перечислить на мой счет получателя N: ____________________________ ,

открытый в _________________________________________________________

 (указываются N л/счета и реквизиты финансово-кредитной организации)

    К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. ___________________