Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления социальной помощи
инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов,
на приобретение и ремонт (замену) сантехнического
оборудования и материалов, утвержденному
постановлением администрации ЗАТО г. Североморск
от 27 ноября 2017 г. N 1898

                                   Главе ЗАТО г. Североморск

                                   от ______________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: _____

                                   _________________________________

                                   телефон _________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   когда выдан: _____ кем выдан ____

                                   _________________________________

Заявление

    Прошу предоставить социальную поддержку  в  виде  единовременной

денежной   компенсации    на   приобретение   и    ремонт   (замену)

сантехнического оборудования и материалов __________________________

____________________________________________________________________

      (указывается наименование приборов учета и перечень работ)

    Денежные   средства   (единовременную  денежную  выплату)  прошу

перечислить на мой счет получателя N: ____________________________ ,

открытый в _________________________________________________________

 (указываются N л/счета и реквизиты финансово-кредитной организации)

    Являюсь ________________________________________________________

                         (указать льготную категорию)

    К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных   мною   лично   и   содержащихся   в   базах  учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

Дата ________________ Подпись заявителя __________________

Заявление зарегистрировано "____" _________ 20___ г.

Документы принял специалист:

________________________        __________________________

        (Ф.И.О.)                   (подпись специалиста)