Приложение N 3. Заявление на предоставление социальной помощи в виде продовольственного набора

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной жизненной
ситуации, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 27 ноября 2017 г. N 1898

                                   Главе ЗАТО г. Североморск

                                   от ______________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: _____

                                   _________________________________

                                   телефон _________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   когда выдан: _____ кем выдан ____

                                   _________________________________

Заявление

    Прошу предоставить социальную помощь в  виде  продовольственного

набора.

    Нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи с ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Состав семьи ___________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. год рождения, степень родства)

    Доход семьи ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (зарплата, пенсия, социальные пособия, выплаты и др.)

    К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласен(а) на обработку  персональных  данных,

переданных  мною   лично   и   содержащихся   в   базах   учреждений

(организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и

осуществления мер социальной поддержки.

Дата ________________ Подпись заявителя __________________

Заявление зарегистрировано "____" _________ 20___ г.

Документы принял специалист:

________________________        __________________________

        (Ф.И.О.)                   (подпись специалиста)