Приложение 3. Акт обследования и категорирования объекта (территории)

Приложение 3
к постановлению администрации
Печенгского района
от 24 ноября 2017 г. N 1344

                                      Утверждаю

                                      Председатель комиссии - директор

                                      ___________________________________

                                          (наименование организации)

                                      _________________/________________/

                                            (подпись, расшифровка)

                                      "____" ____________________________

                                                     (дата)

Акт N ___________
обследования и категорирования объекта (территории)

Полное наименование объекта (территории)_________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование объекта проводилось комиссией в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. лиц (членов комиссии),

               проводивших обследование и категорирование)

Обследование проводилось в период: ______________________________________

Основание проведения обследования и категорирования: ____________________

_________________________________________________________________________

                   (реквизиты постановления, приказа)

В результате обследования и изучения данных установлено следующее:

1. Адрес места нахождения объекта (территории): _________________________

2. Информация о собственнике/правообладателе объекта (территории):_______

_________________________________________________________________________

3. Занимаемая площадь/протяженность периметра: __________________________

4. Функциональное назначение объекта (территории): ______________________

5. Режим работы (функционирования) :_____________________________________

6. Краткая  характеристика  (с описанием  помещений, зданий и сооружений,

которые находятся на объекте (территории)):______________________________

7. Описание прилегающей территории, объектов: ___________________________

8. Наличие  рядом   с  объектом  (территорией)  критических  элементов  и

потенциально опасных участков:___________________________________________

9.  Расчетное  количество  возможного  одновременного  пребывания   людей

(ежедневная  посещаемость/проходимость):  ___________  человек/человек  в

сутки.

10.  Описание  организации  системы  охраны   (территории)   техническими

средствами:

10.1.система (системы) видеонаблюдения __________________________________

      (указать наличие, количество видеокамер, состояние, хранение

видеоинформации (сроки хранения), зона охвата, дополнительная информация)

10.2. система оповещения и управления эвакуацией ________________________

(краткая характеристика средств)

10.3. система экстренного вызова полиции ________________________________

   (наличие/отсутствие, количество кнопок экстренного вызова полиции)

10.4. тревожно-вызывная сигнализация ____________________________________

   (наличие/отсутствие, количество кнопок/брелков, инициирующих сигнал

     тревоги, выводы сигнала тревоги на пульт дежурного, техническое

         обслуживание средств сигнализации (кем осуществляется))

10.5. охранная сигнализация______________________________________________

 (наличие/отсутствие, техническое обслуживание средств сигнализации (кем

                            осуществляется))

10.6. пожарная сигнализация _____________________________________________

 (наличие/отсутствие, техническое обслуживание средств сигнализации (кем

осуществляется), проведение противопожарных инструктажей (периодичность))

10.7. средства телефонной связи _________________________________________

  (наличие/отсутствие, количество телефонов с функцией автоматического

                           определения номера)

10.8. ограждение объекта ________________________________________________

     (общая протяженность периметра, подлежащего ограждению, краткая

                 характеристика и состояние ограждения))

10.9. иные инженерно-технические средства охраны_________________________

11. Описание организации физической охраны объекта (территории):_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наличие/отсутствие, режим осуществления физической охраны,

     наличие/отсутствие пропускного режима, количество постов охраны

  (контроль-пропускных пунктов, вахт), состав и обязанности физической

охраны, нормативные документы, на основании которых действует физическая

охрана; указать обеспеченность сотрудников охраны (используемые средства

                 охраны, оповещения и предупреждения);)

12. Наличие опасных участков: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать места нахождения, в чем заключается опасность)

Выводы  и  предложения  комиссии  (лиц),  проводившей  (их)  обследование

объекта (территории):

По результатам обследования _____________________________________________

                                (наименование объекта (территории))

присвоена (или: не присвоена) __________ категория.

Комиссия (лица),  проводившая (ие)  обследование   объекта  (территории),

Считает (ют):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Полагает (ют) необходимым осуществить следующие мероприятия:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___"________ ____ г.

Подписи:

_______________  ________________/_________________________

  (должность)       (подпись)       (расшифровка подписи)

_______________  ________________/_________________________

  (должность)       (подпись)       (расшифровка подписи)

_______________  ________________/_________________________

  (должность)       (подпись)       (расшифровка подписи)

_______________  ________________/_________________________

  (должность)       (подпись)       (расшифровка подписи)