Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 8 сентября 2017 г. N 539 "Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области" (документ не действует)

Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 8 сентября 2017 г. N 539
"Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области"

В целях совершенствования организации оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) на территории Мурманской области, в соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (далее - Приказ), приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) на территории Мурманской области (со схемой маршрутизации пациентов с подозрением на ОНМК).

1.2. Поэтапные алгоритмы оказания медицинской помощи больным с подозрением на ОНМК.

1.3. Форму опросника для диспетчеров скорой медицинской помощи (далее - СМП) для использования во время телефонного разговора с целью своевременного распознавания острого инсульта (тест "FAST").

1.4. Форму "Чек-листа" оказания СМП пациенту с ОНМК.

1.5. Форму бланка информированного добровольного отказа от госпитализации и медицинского вмешательства больного с подозрением на ОНМК.

1.6. Протокол процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте.

1.7. Протокол описания МСКТ - исследования головы без внутривенного контрастирования.

1.8. Протокол тестирования функции глотания.

1.9. Форму "Чек-листа" оценки качества оказанной медицинской помощи пациенту с ОНМК.

2. Рекомендовать к использованию:

2.1. Клинические протоколы по тактике ведения пациента с ОНМК, клинические шкалы (приложение N 1).

2.2. Индивидуализированную программу вторичной профилактики ОНМК (приложение N 2).

3. Руководителям подведомственных медицинских организаций обеспечить:

3.1. Организацию деятельности медицинских организаций но оказанию медицинской помощи пациентам с ОНМК в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства здравоохранения Мурманской области.

3.2. Взаимодействие и преемственность в вопросах организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК между структурными подразделениями медицинских организаций, первичными сосудистыми отделениями для лечения пациентов с ОНМК, региональным сосудистым центром.

3.3. Наличие в медицинских организациях препаратов для выполнения стандартов оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК.

3.4. Принятие мер по укомплектованию вакантных ставок медицинских работников, подготовку и переподготовку медицинских кадров, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с ОНМК.

3.5. Взаимодействие с местными средствами массовой информации по вопросам профилактики инсульта, первых симптомах заболевания, методах самопомощи, необходимости раннего обращения за медицинской помощью, а также по популяризации деятельности регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений.

3.6. Проведение мероприятий по выявлению лиц с риском возникновения сосудистых заболеваний, проведению первичной и вторичной профилактики ОНМК.

3.7. Контроль за организацией динамического наблюдения пациентов, перенесших ОНМК, в соответствии с требованиями нормативных документов Минздрава России и Министерства.

3.8. Проведение клинических врачебных конференции с разбором ошибок диагностики и ведения больных с ОНМК.

4. Главным внештатными специалистами Министерства Петуховой М.А., Джулаю И.А., Соколову П.А. реализовывать плановые мероприятия по информированию населения Мурманской области по вопросам профилактики инсульта, первых симптомах заболевания, методах самопомощи, необходимости раннего обращения за медицинской помощью. Отчет о выполнении мероприятий предоставлять в Министерство ежегодно в срок - до 25 декабря текущего года.

5. Рекомендовать руководителям медицинских организаций других Министерств и ведомств, расположенных на территории Мурманской области:

5.1. Организацию деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи пациентам с ОНМК в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства здравоохранения Мурманской области.

5.2. Взаимодействие и преемственность в вопросах организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК между структурными подразделениями медицинских организаций, региональным сосудистым центром.

5.3. Наличие в медицинских организациях препаратов для выполнения стандартов оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК.

5.4. Принятие мер по укомплектованию вакантных ставок медицинских работников, подготовку и переподготовку медицинских кадров, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с ОНМК.

5.5. Взаимодействие с местными средствами массовой информации по вопросам профилактики инсульта, первых симптомах заболевания, методах самопомощи, необходимости раннего обращения за медицинской помощью.

5.6. Проведение мероприятий по выявлению лиц с риском возникновения сосудистых заболеваний, проведению первичной и вторичной профилактики ОНМК.

5.7. Контроль за организацией динамического наблюдения пациентов, перенесших ОНМК, в соответствии с требованиями нормативных документов Минздрава России и Министерства.

5.8. Проведение клинических врачебных конференции с разбором ошибок диагностики и ведения больных с ОНМК.

6. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 12.12.2013 N 752 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области".

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Ушакову Л.Г.

Министр

В.Г. Перетрухин

Положение
об организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК на территории Мурманской области (далее - Положение)
(утв. приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 8 сентября 2017 г. N 539)

Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с ОНМК на территории Мурманской области.

Медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной медицинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады СМП), а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение).

Медицинская помощь оказывается на основе порядков, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных и рекомендованных к использованию Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в стационарных условиях медицинских организаций.

Маршрутизация пациентов с подозрением на ОНМК в стационары Мурманской области регламентируется нормативными документами Министерства здравоохранения Мурманской области (далее - Министерство).

Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется специалистами бригад СМП согласно алгоритму ведения больных с подозрением на ОНМК на догоспитальном этане.

Диспетчеры службы СМП во время телефонного контакта для диагностики острого инсульта в обязательном порядке используют тест "FAST" ( "лицо - рука - речь - время".

С целью определения показаний к проведению системной тромболитической терапии специалист бригады СМП заполняет "чек-лист" оказания скорой медицинской помощи пациенту с ОНМК и передает его дежурному врачу - неврологу (дежурному врачу) медицинской организации, в которую осуществлена транспортировка пациента.

При отказе пациента или его законного представителя от госпитализации в стационар медицинской организации оформляется письменный информированный отказ от госпитализации и проведения диагностических манипуляций.

Госпитализации в экстренном порядке подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, включая подозрения на транзиторную ишемическую атаку (далее - ГИА), транзиторную глобальную амнезию (далее - ТГА), с давностью развития заболевания не более 28 дней.

Пациенты с остро развившейся очаговой и/или менингеальной симптоматикой с уровнем сознания по Шкале ком Глазго (далее - ШКГ) 9 и более баллов транспортируются в соответствии с утвержденной настоящим приказом схемой маршрутизации, при наличии медицинских показаний незамедлительно переводятся из медицинской организации в первичное сосудистое отделение (далее - ПСО), региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) или медицинскую организацию, оказывающую помощь больным с ОНМК.

В случае развития комы следует провести дифференциальный диагноз с комами другой этиологии (диабетической, травматической, алкогольной и др.).

Пациенты с ОНМК и уровнем сознания по ШКГ 8 и менее баллов с нарушенными витальными функциями (отсутствие самостоятельного дыхания, нестабильной гемодинамикой) при высоком риске транспортировки в медицинскую организацию, оказывающую помощь больным с ОНМК (согласно схемы маршрутизации), транспортируются в ближайшую медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилям "Неврология" или "Терапия". Лечащий врач выше обозначенной медицинской организации, в которую транспортирован пациент с ОНМК и уровнем сознания 8 и менее баллов по ШКГ, в течение 12 часов осуществляет посредством телефонной связи или телемедицинской консультации консультацию врача - невролога прикрепленного ПСО или медицинской организации, оказывающей помощь больным с ОНМК по вопросу тактики ведения, возможных сроках перевода пациента в ПСО или РСЦ или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с ОНМК.

Пациентам с уровнем сознания по ШКГ 8 и менее баллов проводится недифференцированная терапия в стационарных условиях ближайшей медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилям "Неврология" или "Терапия"; при выходе на уровень сознания ШКГ 9-12 баллов осуществляется перевод в ПСО или РСЦ или медицинскую организацию, оказывающую помощь больным с ОНМК с обязательным предварительным оповещением принимающей стороны (не позднее 28 дня от начала заболевания).

Пациенты с психическими нарушениями (деменции различного генеза, грубый психоорганический синдром и т.д.), заболеваниями системы крови в терминальной стадии (острые лейкозы, хронические лейкозы и лимфопролиферативные заболевания), онкологические заболевания в терминальной стадии (не подлежащие специальному противоопухолевому лечению - клиническая группа 4 транспортируются в ближайшую медицинскую организацию (оказывающую медицинскую помощь по профилям "Неврология" или "Терапия"). Лечащий врач медицинской организации, в которую транспортирован пациент с вышеобозначенными заболеваниями, в течение 12 часов осуществляет посредством телемедицинской консультации (при отсутствии возможности - посредством телефонной связи) консультацию врача - невролога ПСО или РСЦ или медицинской организации, оказывающей помощь больным с ОНМК по вопросу тактики ведения, возможных сроках перевода пациента в ПСО, медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с ОНМК.

Стационарная медицинская помощь пациентам с ОНМК в Мурманской области оказывается:

- в медицинских организациях, имеющих в своем составе неврологическое отделение для больных с ОНМК (ПСО): ПСО N 1 ГОАУЗ "Мончегорская ЦРБ"; ПСО N 2 ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"; ПСО N ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина";

- в медицинских организациях, не входящих в зоны обслуживания ПСО: имеющих в своей структуре неврологическое отделение и компьютерный томограф (далее - КТ): неврологическое отделение ГОБУЗ "Апатитско-Кировская ЦГБ" (филиал в г. Кировске) (койки неврологические интенсивные), неврологическое отделение ГОБУЗ "Кандалакшская ЦРБ" (койки неврологические для больных с ОНМК); имеющими в своей структуре терапевтическое отделение с неврологическими койками и компьютерный томограф: терапевтическое отделение ГОБУЗ "Печенгская ЦРБ" (филиал в г. Заполярный), ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России (г. Снежногорск).

Стационарная медицинская помощь пациентам с ОНМК осуществляется в соответствии с алгоритмами поэтапного ведения пациентов.

В каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с ОНМК, разрабатывается и утверждается внутренний пошаговый алгоритм оказания медицинской помощи больным с ОНМК, учитывающий условия оказания медицинской помощи в медицинской организации и требования нормативных документов Минздрава России и Министерства.

Врачи, оказывающие медицинскую помощь больным с ОНМК, в процессе диагностики и лечения используют в своей работе следующие протоколы:

- протокол процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте;

- протокол описания компьютерной томографии головы, без внутривенного контрастирования;

- клинические протоколы по тактике ведения пациента с ОНМК, клинические шкалы (приложение N 1);

- протокол тестирования функции глотания;

- программу индивидуализированной вторичной профилактики ОНМК (приложение N 2).

Маршрутизация пациентов с ОНМК на дальнейший этап лечения в зависимости от состояния и прогноза на дальнейшую реабилитацию осуществляется на основании заключения мультидисциплинарной бригады (при отсутствии - врачебной комиссией), по решению консилиума специалистов медицинской организации (с обязательной фиксацией в медицинской карте стационарного больного) в соответствии правилами направления пациентов для проведения лечения в условиях круглосуточного стационара в медицинские организации Мурманской области, утвержденными нормативным документом Министерства здравоохранения Мурманской области.

По окончании стационарного этапа лечения лечащий врач заполняет "чек-лист" оценки качества медицинской помощи пациенту с ОНМК и направляет его в региональный сосудистый центр (e-mail: tanyashvcd@rambler.ru) не позднее 7 суток с момента выбытия пациента из стационара.

Администрация медицинской организации, в которой проходил лечение пациент с ОНМК, обеспечивает передачу выписных медицинских документов в поликлинику по месту жительства для осуществления дальнейшего динамического наблюдения и лечения.

Поликлиника, осуществляющая дальнейшее наблюдение и лечение пациента, перенесшего ОНМК, руководствуется алгоритмом диспансерного наблюдения и нормативными документами по диспансерному наблюдению, разработанными Минздравом России и Министерством.

Врачебный персонал, оказывающий медицинскую помощь больному с ОНМК, руководствуется Приказом, настоящим нормативным документом, другими нормативными документами, разработанными Министерством, а также национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОНМК, рекомендованными к использованию на территории Российской Федерации.

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения на территории Мурманской области

Поэтапные алгоритмы
оказания медицинской помощи больным с подозрением на ОНМК
(утв. приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 8 сентября 2017 г. N 539)

Этап 1, догоспитальный.
1.1. Первый контакт медицинского работника с больным ОНМК (врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), фельдшер ФАП, врач (фельдшер) скорой медицинской помощи (далее - СМП))
Клинические проявления	Мероприятия
Острая очаговая и (или) общемозговая симптоматика: нарушение сознания, речи, глотания, функции конечностей по типу парезов или параличей, нарушение чувствительности по геми-типу, выпадение полей зрения, асимметрия мимических мышц, менингеальные симптомы.	1. Сбор жалоб (уточнение времени появления симптомов), анамнеза заболевания (факторы риска: сахарный диабет, артериальная гипертензия, перенесенные ОНМК в анамнезе, перенесенные оперативные вмешательства на сосудах шеи и сердца и др.), самостоятельная медикаментозная терапия (предшествовавшая и с момента появления жалоб).
	2. Осмотр больного с оценкой общего состояния: измерение артериального давления (далее - АД), частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС), температуры тела, частоты дыхательных движений (далее - ЧДД), оценка неврологического дефицита. 2.1. Дополнительно для бригады СМП - запись электрокардиограммы; определение глюкозы крови; пульсоксиметрия; заполнение "чек-листа".
	3. Вызов бригады СМП (для врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейный врач), фельдшера ФАП)
	4. Приступить к оказанию медицинской помощи: 4.1. Коррекция дыхательных нарушений оксигенотерапия обязательна. 4.2. При снижении уровня сознания до сопора и ниже, при риске аспирации, брадипноэ (ЧДД менее 12/мин) или тахипноэ (ЧДД выше 30/мин), показана интубация трахеи, также возможна установка воздуховода. Транспортировка интубированных больных только на аппарате искусственной вентиляции легких (далее ИВЛ), на фоне медицинской седации короткодействующими гипнотиками. Недопустима транспортировка на спонтанном дыхании через эндотрахеальную трубку. 4.3. Коррекция АД проводится при цифрах: - более 220/110 мм. рт. ст. при подозрении на ишемический или недифференцированный инсульт, - более 170/100 мм. рт. ст. при подозрении на геморрагический инсульт. Целевой уровень снижения АД составляет не более 15%. Препараты выбора: Каптоприл, раствор магния сульфата. Избегать применения препаратов, резко снижающих давление (нифедипин, клонидин). 4.4. Коррекция водно-электролитного обмена - использовать раствор хлорида натрия 0,9%, а также гидроксиэтилкрахмал 6%. 4.5. Борьба с отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления - транспортировка больного с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). 4.6. Купирование судорожного синдрома - использовать диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в через 3-4 минуты. Недопустимо: введение лазикса, гипоосмолярных растворов. 4.7 Коррекция нарушения уровня гликемии: - гипогликемия (ниже 2,7 ммоль/л) - срочная коррекция раствором глюкозы 40% - 20 - 40 мл, с последующим контролем гликемии через 10 минут, при гликемии ниже 5,5 ммоль/л, повторное введение раствора глюкозы 40% 20 - 40 мл. (максимально до 100 мл) - гипергликемия - не корригируется.
1.2. Транспортировка больного ОНМК (врач (фельдшер) СМП) в соответствии со схемой маршрутизации.
Оснащение машины СМП при транспортировке больного с ОНМК: комплект аппаратуры для проведения базовой сердечно-легочной реанимации, пульсоксиметр портативный, электрокардиограф трехканальный, набор для катетеризации периферических вен и проведения инфузионной терапии, аспиратор (механический или электроотсасыватель), редуктор-ингалятор кислородный с не менее чем 1 баллоном газовым кислородным (объемом не менее 1л), экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный с набором тест-полосок.
1.2.1. Во время транспортировки	1. Врач (фельдшер) СМП: 1.1 перед началом транспортировки информирует по телефону медицинскую организацию (приемное отделение) согласно схеме маршрутизации больного с ОНМК. Схема доклада о больном с подозрением на ОНМК: - фамилия, имя, отчество, возраст больного - место случая, включая название населенного пункта - время начала заболевания (если время неизвестно, то время, когда больной был здоров или его видели здоровым) - ориентировочное время прибытия в медицинскую организацию - необходимость встречи пациента врачом - анестезиологом - реаниматологом.
	1.2. Во время транспортировки проводит мониторинг показателей гемодинамики, продолжает начатую терапию и проведение симптоматической терапии.
1.2.2. В приемном отделении медицинской организации	1.3. Передаст пациента дежурному врачу - неврологу, при его отсутствии - дежурному врачу - терапевту вместе с оформленным "чек-листом". 2. Бригада СМП: 2.1 ожидает результатов КТ-исследования. Время ожидания - 40 минут. В случае не подтверждения диагноза ОНМК и отсутствия показаний для оказания экстренной медицинской помощи, бригада СМП обеспечивает транспортировку в стационар по месту жительства.
Этап 2, госпитальный.
2.1. Приемное отделение	Мероприятия
2.1.1. До поступления больного (после сообщения бригады СМП о транспортировке пациента)	1. Дежурная медицинская сестра приемного отделения: 1.1 информирует о транспортировке больного с ОНМК: дежурного врача-невролога (терапевта), дежурного лаборанта, дежурного врача-рентгенолога и при необходимости дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога.
	1.2. Подготавливает процедурный кабинет к забору анализов.
2.1.2. Во время нахождения в стационаре (20 мин.)	2. Дежурный врач - невролог (терапевт) - при получении сообщения от дежурной медсестры приемного отделения: 2.1. Безотлагательно прибывает в приемное отделение и ожидает пациента. 2.2. По прибытии пациента проводит экстренный осмотр пациента (оценка состояния жизненно-важных функций, общего состояния, неврологического статуса), оценку возможности и необходимости выполнения тромболитической терапии (приложение N 6), наличие показаний/противопоказаний к КТ головы, КТ-ангиографии сосудов шеи и головы. 2.3. Контролирует забор крови (глюкоза крови, АЧТВ, МИО, тромбоциты). 2.4. Сопровождает пациента в кабинет КТ. 2.4.1. В случае выхода из строя аппарата КТ: - М-ЭХО оценка смещения срединных структур головного мозга; - консультация врача - окулиста (оценка глазного дна); - люмбальная пункция (при отсутствии противопоказаний). 3. Дежурный врач - рентгенолог (рентген-лаборант): 3.1 подготавливает аппарат КТ к выполнению исследования сразу после получения сообщения о транспортировке пациента; 3.2 интерпретация полученных результатов проводится в соответствии с протоколом описания КТ головы, без внутривенного контрастирования.
2.1.3. Во время нахождения в стационаре (40 мин.)	4. Дежурный врач-невролог (терапевт) после осмотра и проведения КТ головы: 4.1. При исключении диагноза ОНМК оформляет амбулаторный осмотр и передает пациента дежурному терапевту или бригаде СМП. 4.2. При выявлении ишемического инсульта: - оценивает результаты лабораторных тестов (Контрольное время готовности лабораторных тестов - 20 мин с момента их забора); - принимает окончательное решение о проведении системной тромболитической терапии, заполняет протокол ТЛТ и прикрепляет его в медицинскую карту стационарного больного; - зачисляет больного за неврологическим отделением для больных с ОНМК (неврологическим, терапевтическим отделением).
2.1.4. Во время нахождения в стационаре (60 мин.).	4.3. Дежурный врач-невролог (терапевт) при выявлении внутри мозгового и/или Субарахноидальное кровоизлияния: - обеспечивает экстренную консультацию врача-нейрохирурга - посредством телемедицины; - посредством телефонной связи (при отсутствии телемедицины); - очная консультация (при наличии врача-нейрохирурга в медицинской организации); - при необходимости вызов бригады врачей-нейрохирургов. - при наличии показаний к оперативному лечению (по заключению врача-нейрохирурга) обеспечивает перевод в региональный сосудистый центр (отделение нейрохирургии МОКБ). Контрольное время консультации врача-нейрохирурга не более 60 мин. от момента установления диагноза. 4.4. Обеспечивает транспортировку больного с ОНМК в ОАР или БИТР соответствующего отделения.
2.2. Клиническое отделение	Мероприятия
2.2.1. В первые три часа с момента поступления в стационар.	1. В блоке интенсивной терапии и реанимации (БИТР или ОАР) проводятся: 1.1 оценка неврологического статуса с использованием оценочных шкал NIHSS, Рэнкин, Ривермид, Шкала ком Глазго; 1.2 оценка соматического статуса 1.3 стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания; 1.4 оценка нутритивного статуса; 1.5 лабораторные исследования крови (ОАМ, креатинин, мочевина, трансаминазы, белок и фракции, билирубин, КЩС, глюкоза, маркеры гепатитов, коагулограмма, группа крови и Rh) и мочи; 1.6 дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование; 1.7 определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК; 1.8 лечебные мероприятия в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с ОНМК и протоколами ведения и лечения пациентов с ОНМК.
2.2.2. В первые сутки с момента поступления в стационар.	2. В течение всего срока пребывания в ОАР (БИТР): 2.1 осуществляется мониторинг неврологического и соматического статуса врачами-реаниматологом и врачом-неврологом, с обязательными записями в медицинской карте стационарного больного; 2.2. с первых суток проводится комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, в котором участвует бригада специалистов: врач лечебной физкультуры, врач - физиотерапевт, логопед, инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, социальный работник (по клиническим показаниям привлекаются иные специалисты); 2.3. все специалисты, участвующие в мероприятиях ранней реабилитации пациента, оставляют дневниковые записи в медицинской карте стационарного больного с первого дня пребывания; 2.4. не реже 1 раза в неделю выполняются совместные обходы мультидисциплинарной бригады с записью в медицинской карте стационарного больного; 2.5. длительность пребывания больного с ОНМК (в том числе с транзиторной ишемической атакой, транзиторной глобальной амнезией) в ОАР/БИГР определяется тяжестью состояния больного, но не менее 24 часов.
2.2.3. На 2-3 сутки с момента поступления в стационар.	3. Больным с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой со следующими критериями: - возраст старше 18 лет, - оценка по модифицированной шкале Рэнкина до развития ОНМК - 0 баллов. - с уровнем нарушения бодрствования не глубже оглушения (ШКГ 12 и более баллов), - наличие ипсилатерального атеросклеротического стеноза экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии > 70%, оцененного с помощью дуплексного сканирования выполняется телемедицинская консультация заведующего (лица исполняющего его обязанности) неврологическим отделением для больных с ОНМК регионального сосудистого центра с целью определения дальнейшей тактики ведения. 4. Иммобилизированным пациентам (оценка по шкале Рэнкин 4 и более баллов, оценка по шкале Ривермид 2 и менее баллов), имеющим высокий риск тромбоэмболии: - максимально ранняя активизация больного, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия), - ношение компрессионного трикотажа (чулки) или эластичное бинтование нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия, - дуплексное исследование сосудов нижних конечностей, - антикоагулянтная терапия (предпочтительно непрямые оральные антикоагулянты или низкомолекулярные гепарины) в эффективной дозе при отсутствии противопоказаний. 5. Ранние реабилитационные мероприятия проводятся весь период нахождения пациента в стационаре
2.2.4 окончание стационарного лечения	6. Оценка контрольных показателей качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК. 6.1. Лечащий врач заполняет "чек-лист" и направляет его (не позднее 7 суток после выписки) в адрес руководителя регионального сосудистого центра. 6.2. Составляет индивидуальную программу вторичной профилактики ОНМК, 1-й экземпляр которой выдает на руки пациенту (законному представителю), а 2-й экземпляр оставляет в медицинской карте стационарного больного.
Этап 3. Реабилитация.
По окончании срока стационарного лечения маршрутизация пациентов с ОНМК на дальнейший этап лечения осуществляется в зависимости от состояния и прогноза на дальнейшую реабилитацию на основании заключения специалистов мультидисциплинарной бригады (при отсутствии - врачебной комиссией медицинской организации), но решению консилиума специалистов медицинской организации (с обязательной фиксацией в медицинской карте стационарного больного) в соответствии правилами направления пациентов для проведения лечения в условиях круглосуточного стационара в медицинские организации Мурманской области, утвержденными нормативным документом Министерства здравоохранения Мурманской области. При определении последующего этапа лечения обязательна оценка по шкалам: модифицированная шкала Рэнкин, индекс мобильности Ривермид.
3.1 Состояние больного	Место реабилитации
3.1.1. Пациенты с ОНМК после проведенного лечения с оценкой по шкале мобильности Ривермид 8-15 баллов	Направляются на долечивание и реабилитацию: - в поликлинику по месту жительства или в отделения реабилитации амбулаторно-поликлинических учреждений; на санаторное долечивание в санатории, расположенные на территории Мурманской области; - ГОАУЗ "Мурманский областной центр лечебной физкультуры и спортивной медицины"; - в установленном порядке для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные специализированные медицинские организации.
3.1.2. Пациенты с ОНМК после проведенного лечения с оценкой по шкале мобильности Ривермид 2-7 баллов	Направляются на долечивание и реабилитацию: - в отделения реабилитации для больных с заболеваниями ЦНС и органов чувств медицинских организаций Мурманской области; - в установленном порядке для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные специализированные медицинские организации.
3.1.3. Пациенты с ОНМК после проведенного лечения с оценкой по шкале мобильности Ривермид 0 - 1 балла	Направляются: - для организации ухода на дому под наблюдением медицинского работника поликлиники по месту жительства; - в отделение/койки сестринского ухода стационара по месту жительства больного транспортом принимающей медицинской организации в сопровождении фельдшера или родственников пациента (по желанию родственников), в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "паллиативная медицинская помощь". - специализированные учреждения социальной защиты населения по направлению медицинской организации по месту жительства.
4. Диспансерное наблюдение.
4.1. В течение 2-х дней после выписки (смерти) пациента администрация стационара медицинской организаций обеспечивает направление выписных медицинских документов в поликлинику по месту жительства.
4.2. Врач - терапевт участковый, врач обшей практики (семейный врач), фельдшер, наделенный функциями лечащего врача	В течении первых 2-х суток (после получения выписки из медицинской карты стационарного больного или информации из других источников о выписке пациента после перенесенного ОНМК) лечащий врач активно посещает пациента на дому или приглашает пациента на диспансерный прием в поликлинику (зависит от мобильности пациента); - определяет дальнейшую тактику ведения и реабилитационную программу; - проводит коррекцию терапии (при необходимости); - по прошествии 6 месяцев (после острого периода) ОНМК со стабильным течением осуществляет пожизненное наблюдение пациента с кратностью 1-2 раза в 6 мес.
4.3. Врач - невролог поликлиники по месту жительства пациента	В течении первых 6 месяцев после выписки из стационара осматривает пациента 2-3 раза (по показаниям - дополнительно), затем в течении 2 лет болезни с кратностью 1 раз в 6 месяцев, в последующем - осмотры по назначению лечащего врача.

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539

Форма
опросника для диспетчеров службы СМП для использования во время телефонного контакта с целью своевременного распознавания острого инсульта
(тест "FAST")

1. Нарушение речи.	/-\ \-/есть /-\ \-/нет	Необходимо выявить вновь возникшие нарушения речи (спросить об изменениях речи у окружающих, отметить неразборчивость речи, затруднения в понимании обращенной речи, выполнении простых команд, при назывании окружающих предметов и повторении сказанной фразы).
2. Парез мимических мышц*	/-\ \-/есть /-\ \-/нет	Необходимо выявить вновь возникшую значительную асимметрию лица в покое, при выполнении команды улыбнуться или оскалить зубы.
Пораженная сторона лица.	/-\ \-/левая /-\ \-/правая
3. Слабость в руке	/-\ \-/есть /-\ \-/нет	Поднимите обе руки пациента на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, удерживайте их 5 секунд, а затем одновременно отпустите. Отметить "есть" в случае опущения одной из двух рук.
Пораженная рука	/-\ \-/левая /-\ \-/правая

________________

* При наличии одного признака срочное направление бригады СМП

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539)

"Чек-лист"
оказания СМП пациенту с ОНМК
(заполняется врачом/фельдшером бригады СМП)

N п/п	Критерии	Значение
1.	Время начала симптоматики ОНМК	____ ч. ____ мин.
2.	АД мм. рт. ст.	_______ / ________
3.	Глюкоза крови, моль/л (тест-полоска)	_______
4.	ЭКГ - наличие нарушения сердечного ритма (ФП, ПБЛНПН, трепетание предсердий)	Да/Нет
5.	Нарушения сознания (оглушение/сопор/кома)	Да/Нет
5.1	Ответ ДА в пункте 5 означает транспортировку с установленным воздуховодом и приподнятым головным концом.	Да/Нет
6.	Нарушение речи	Да/Нет
7.	Нарушение глотания	Да/Нет
8.	Выпадение полей зрения	Да/Нет
9	Слабость в конечностях	Да/Нет
10.	Нарушение чувствительности	Да/Нет
11.	В анамнезе (нужное обвести):	СД/ЯБ/ОНМК/ОИМ*
12.	Пациент получал (нужное обвести):	Варфарин / НПОАК / Гепарин
13.	Внутривенный доступ с введение лекарственных препаратов	Да/Нет
14.	Информирование приемного покоя стационара о транспортировке	Да/Нет

Лист заполнил:

Врач/фельдшер (Ф.И.О. полностью) __________________________

Подпись _____________________

Дата ________________________

________________

* Примечание: Контрольный лист передается с больным а стационар и подшивается в медицинскую карту стационарного больного.

* СД - сахарный диабет, ЯБ - язвенная болезнь желудка/ДПК.

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539

Информированный добровольный отказ
от госпитализации и медицинского вмешательства больного с подозрением на ОНМК

"___" ____________ 20___ г.

_____ час. _____ мин.

    1. Мне, ________________________________________________________

               (ФИО пациента или одного из родителей или законного

                           представителя) *(см. примечание)

Врачом (фельдшером) СМП ____________________________________________

                               (Ф.И.О. врача (фельдшера)

разъяснено состояние моего здоровья на настоящий момент, и  что  мой

добровольный отказ от госпитализации в стационар  может  привести  к

постановке неправильного диагноза, неэффективности лечения и повлечь

за собой развитие нежелательных  последствий,  а  именно:  ухудшение

самочувствия, прогрессирование заболевания,  развитие  осложнений  в

течении   болезни,  нетрудоспособность,  смерть.   Я   понимаю,  что

объяснения,  полученные  мною  от  лечащего  врача,  могут  быть  не

исчерпывающими   и   не   включать  все  аспекты  и  возможные  виды

последствий;   однако  полученная  мною  информация  мне  понятна  и

достаточна для принятия решения.

    2. Я отказываюсь от ____________________________________________

              (указать от чего отказываетесь: от осмотра, от

____________________________________________________________________

      госпитализации, от проведения каких диагностических и/или

              лечебных мероприятий, от операции и т.д.)

что   предложено  мне  врачом  (фельдшером)  СМП  в  соответствии  с

действующими стандартами оказания медицинской  помощи;  претензий  к

СМП   не  имею;  содержание  настоящего документа  мною   прочитано;

принятое решение является свободным актом моего волеизъявления,  что

и удостоверяю своей подписью:

_________________________ / ______________________________________ /

подпись пациента или           Фамилия, имя, отчество разборчиво

одного из родителей

или законного представителя

_________________________ / ______________________________________ /

подпись врача (фельдшера)      Фамилия, имя, отчество разборчиво

______________________

* Примечание: в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отношении" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54, настоящего Федерального закона или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста)

Статья 54 часть 2. Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона.

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539

Протокол
процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте

ФИО

Дата и время поступления       Дата

.

2

0

1

Время

:

1. АНАЛИЗЫ КРОВИ:

тромбоциты ______ ,

глюкоза _______

АЧТВ ________ ,

МНО _________

2. КТ г/м время          час.            мин.           ASPECTS =
3. Установка кубитального периферического венозного катетера
4. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS
5. Вес больного (анамнез)
6. Измерение АД на обеих руках                           справа                                         слева

Критерии включения/исключения
(любой из ответов "да" означает исключение пациента из процедуры тромболизиса)

1.	Возраст - моложе 18 лет (после 80 лет оценить риск/польза)
2.	Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания (инсульт во сне)
3.	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
4.	Подозрение на САК по клиническим признакам, даже если нет данных за него при КТ/МРТ
5.	Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале NIH >25), нейровизуализационные (КТ г/м и/или МРТ г/м в режиме ДВИ очаг ишемии более 1/3 бассейна СМА)
6.	Малый неврологический дефицит (NIHSS < 4 баллов, т.е. неинвалидизирующая симптоматика), при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА.
7.	Значимое (более 3 баллов по шкале NIHS) клиническое улучшение перед началом ТЛТ (т.е. регресс симптоматики до неинвалидизирующей), при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА.
8.	Судорожный припадок в дебюте инсульта (если есть основания полагать, что очаговая симптоматика представлена парезом Тодда)
9.	Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.
10.	Состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности
11.	Заболевания ЦНС: новообразования, аневризма, дефекты развития артерий и вен
12.	Перенесенный инсульт или тяжелая травма головы в течении последних 3 месяцев
13.	Кровотечение или острая травма (перелом) в настоящее время или обширное кровотечение в течение предыдущих 6 месяцев
14.	Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция несжимаемых сосудов (например, подключичная и яремная вена), СЛР в течении последних 10 дней.
15.	Документально подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес, эрозии пищевода
16.	Систолическое АД выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 105 мм рт. ст., или необходимо применение интенсивной терапии (в/в введение препаратов) для снижения АД до этих границ
17.	Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено АЧТВ
18.	Прием пероральных антикоагулянтов: Варфарин - допускается ТЛТ при МНО <1,3; НОАК - допускается ТЛТ при АЧТВ, МНО, кол-во тромбоцитов, тромбиновое время в пределах нормальных значений
19.	Количество тромбоцитов менее 100 000/мкл
20.	Уровень глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л или более 22,5 ммоль/л
21.	Острый панкреатит, тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит
22.	Опухоли с высоким риском кровотечения
23.	Бактериальный эндокардит, перикардит, недавний инфаркт миокарда, геморрагический диатез
24.	Гиперчувствительность к любому компоненту препарата
25.	Беременность

Перед процедурой тромболизиса убедиться в совпадении терапевтического окна

Дата и время инсульта	Дата		.			2	0	1		Время			:
Начало инфузии	Дата		.			2	0	1		Время			:
Конец инфузии	Дата		.			2	0	1		Время			:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: процедура тромболизиса показана

Пои остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза актилизе составляет 900 мкг/кг (МАКСИМАЛЬНО 90 МГ!), в виде в/в инфузии в течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. В случае если вес больного превышает 55 кг, потребуется 2 флакона препарата. Каждый флакон с 50 мг препарата разводится 50 мл воды для инъекций (1 мл - 1 мг!!!). Первоначально следует в/в болюсно ввести рассчитанную 10%-дозу альтеплазы (рекомендуется размести на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Затем в/в ввести 90%-дозу, рекомендуется с использованием инфузомата.

Расчет суммарной дозы

900 мкг	X		=		:	1000	=
		вес больного кг		суммарная доза мкг				суммарная доза мл

Расчет 10%-дозы для первоначального болюсного введения

суммарная доза мл	X 10%	=		мл
100%			10% доза

Расчет 90%-дозы для последующего 60 минутного введения

	-		=
суммарная доза мл		10% доза мл		90% доза мл

NIH Stroke Scale			0	15	30	45	1 ч	3 ч	24 ч
1а. Уровень сознания
1в. Ответы на вопросы		0, 1, 2
1с. Выполнение команд		0, 1, 2
2. Глазодвигательные реакции		0, 1, 2
3. Зрение		0, 1, 2, 3
4. Парез лицевой мускулатуры		0, 1, 2, 3
5. Движения руками	- левая рука - правая рука	0, 1, 2, 3, 4, 9
6. Движения ногами	- левая йога - правая нога	0, 1, 2, 3, 4, 9
7. Атаксия в конечностях		0, 1, 2, 9
8. Чувствительность		0, 1, 2
9. Речевая функция		0, 1, 2, 3
10. Дизартрия		0, 1, 2, 9
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнориров-е)		0, 1, 2
Сумма баллов
Оценка по ШКГ

Время "от двери до иглы" _______ мин.

В первые 24 часа после начала терапии АКТИЛИЗЕ применения ацетилсалициловой кислоты или внутривенного введения гепарина следует избегать. Если применение гепарина требуется по другим показаниям (например, для профилактики тромбоза глубоких вен), его доза не должна превышать 10 000 ME в день, при этом препарат вводится подкожно.

Врач-невролог (подпись) ___________ (ФИО) ____________

Зав. отделением (подпись) ____________(ФИО) _____________

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539

Протокол
описании МСКТ (КТ) - исследования головы (без внутривенного контрастирования)

Общая информация
Наименование медицинской организации, Ф.И.О. пациента, дата и время исследования описания, плановое/экстренное исследование, без/с контрастным усилением (объем, наименование, концентрация КВ), первичное/повторное, сравнение с исследованием от __________ г. Наличие артефактов: без артефактов, выявляются артефакты от движения пациента во время исследования.
Норма (шаблон описания): Проведена КГ головного мозга и костей мозгового черепа с толщиной выделяемого слоя 1 мм, мультипланарная реконструкция изображения. Структура костей черепа не изменена, целостность не нарушена. Мягкие ткани не изменены. В веществе мозга очагов патологической плотности не выявлено. Наружные и внутренние ликворные пространства не деформированы, не расширены. Цистерны основания свободные. Срединные структуры мозга не смещены. Содержимое орбит без патологии. Пневматизация ППH не нарушена.
Патология: 1. Экстракраниальные ткани
При наличии гематомы указать размер в мм, плотность содержимого по возможности.
2. Кости черепа
Послеоперационные дефекты: локализация, с/без эпи/субапоневротической прослойкой жидкости толщиной до .. мм, пролабирует/не пролабирует головной мозг в дефект на .. мм	Объемные образования/ изменения костей: распространение - интра/экстракраниальные размеры, возможная этиология и диф. ряд. (менингиома. фиброзная дисплазия и т.д.)		Деструкция: локализация, размеры и возможная причина (остеомиелит, на фоне объемного образования)		Переломы: вид линейные; оскольчатые; вдавленные (импрессионные/ депрессионные/ экспрессионные + оценка степени вдавления костных фрагментов (в миллиметрах), компрессии на вещество головного мозга, сдавление ликворных пространств) дырчатые. Патологический или нет, протяженность, распространение, расхождение швов, смещение отломков. При переломе височной кости, уточнение распространения линии перелома: продольный, поперечный, смешанный. Снижение воздушности.
3. Экстрацеребральные пространства
САК: локализация - конвекситальные поверхности, борозды, базальные цистерны и т.д. Толщина прослойки крови, ... мм. Вероятный генез травматическая/ нетравматическая. Возможная связь с разрывом аневризмы. Внутримозговой или внутрижелудочковый сгусток.	Оболочечные гематомы/жидкостные скопления: субдуральная/эпидуральная. Локализация относительно областей черепа; оценка по срокам возникновения, на основании денсивности кровоизлияния (острая, подострая, хроническая); оценка толщины оболочечной гематомы; объемное воздействие на головного мозг. Вероятный генез травматическая/нетравматическая				Пневмоцефалия: эпи/субдуральное, Субарахноидальное расположение
5. Желудочки мозга
Гидроцефалия: неокклюзионная; окклюзионная с определением уровня окклюзии (би/три/тетра-вентрикулярная). Признаки внутрижелудочковой гипертензии, увеличение размеров перивентрикулярный отек, изменение формы рогов боковых желудочков.
6. Паренхима мозга
При выявлении патологических очагов: количество единичные/множественные, диффузное поражение. Размеры (по трем взаимоперпендикулярным плоскостям). Контуры (ровные/неровные, четкие/нечеткие), с/без перифокальным отеком, с/без компрессирования прилежащей мозговой паренхимы и ликворных пространств. Структура и плотность очагов. При необходимости уточнения характера изменений - указать конкретную нейровизуализационную методику и оптимальные сроки ее выполнения (экстренно/планово).
ОНМК по ишемическому типу: локализация относительно бассейна кровоснабжения. Какому типу может соответствовать (атеротромбоз, гемодинамический, лакунарный, кардиоэмболический), при наличии - описать ранние признаки ишемического инсульта (ASPECTS)	Внутримозговое кровоизлияние: локализация: лобарное / латеральное/ медиальное/ смешанное/ в мозжечок/ ствол, стадия: (острая/ подострая/ хроническая). Наличие/отсутствие внутрижелудочкового кровоизлияния, локализация сгустков, тотальное/субтотальное заполнение. Фоновый процесс - аневризма, образование.	Контузионные очаги: оценка очага ушиба по виду (4 вида). Характер расположения - кортикально/ глубокие структуры мозга		Резидуальные изменения: этиология: посттравматические, послеоперационные, постинсультные, дисциркуляторные.	Объемное образование: локализация, примерные размеры, плотностные характеристики.	Диффузное аксональное повреждение: кровоизлияния на границе серого и белого вещества, размерами до нескольких миллиметров. очаги в мозолистом теле, паравентрикулярно, очаги в стволе, мозжечке
7. Срединные структуры
Указать направление смещения срединных структур мозга на уровне прозрачной перегородки в мм: вклинение под серп большого мозга;
восходящее/нисходящее транстенториальное; вклинение миндалин мозжечка; смещение в трепанационный дефект
8. Цистерны основания
Расширение или сужение цистерн, в частности обводная цистерна. Обязательно указание анатомического названия.
9. Сосуды
Обязательно указание анатомической локализации измененного сосуда (вена, артерия). Подозрение на синус-тромбоз. Гиперденсивность артерий.
10. Околоносовые пазухи
Обязательно указание острого процесса, утолщение слизистой, наличие жидкости.
11. Орбиты
Изменения глазного яблока, мышц, жировой клетчатки
12. Шейный отдел позвоночника (на уровне сканирования)
Травматические изменения, аномалии развития, состояние спинного мозга, состояние паравертебральных мягких тканей.
13. Турецкое седло
Размеры, изменение формы и содержимого, наличие костных деструкций.

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539

Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

Прежде, чем проводить тестирование - заполните этот лист (с течение первых 3-х часов с момента поступления пациента в стационар)

Ф.И.О.: ......................................................................... ..... Отделение ______ Палата ............

1. Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение?	ДА
	НЕТ
2. Может ли пациент быть посажен? Может ли сидя контролировать положение головы?	ДА
	НЕТ
Если вы ответили НЕТ хотя бы на 1 вопрос - остановитесь и НЕ ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ Производите повторные оценки каждые 24 часа. Обсудите вопросы питания и гидратации с врачами.
3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?	ДА
	НЕТ
4. Может ли пациент контролировать слюну: вовремя проглатывать, не допускать	ДА
истечение слюны изо рта?
	НЕТ
5. Может ли пациент облизать губы?	ДА
	НЕТ
6. Может ли пациент свободно дышать?	ДА
	НЕТ

Если ответы на 3-6 вопросы "ДА" - переходите к тестированию

Если на любой из вопросов вы ответили "НЕТ" - ОБРАТИТЕСЬ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ К СПЕЦИАЛИСТУ ПО ГЛОТАНИЮ

7. Голос пациента влажный или хриплый?	ДА		обратитесь к специалисту по глотанию
	НЕТ		приступайте к тестированию

Если сомневаетесь, обсудите со специалистом по глотанию и/или врачом.

Лист заполнил(а):

Дата: "___" ___________ 20__ Время: ________ час. ________ мин.

Подпись: ................................... / Фамилия ........................./

Скрининговое тестирование глотания

Пациент РАЗБУЖЕН и ПОСАЖЕН: Дата: ___/___/___

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539

Чек-лист
оценки качества оказанной медицинской помощи пациенту с ОНМК
(заполняется лечащим врачом в мед. организации)*

Наименование медицинской организации _______ N ИБ __________ , возраст пациента ________

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнена КТ-ангиография при субарахноидальном и/или внутримозговом кровоизлиянии	Да/Нет
2.	Выполнен системный внутривенный тромболизис не позднее 40 минут от момента установления диагноза (при ишемическом инсульте при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
3.	Выполнена спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости (при наличии менингеальной симптоматики и отсутствии признаков кровоизлияния по данным компьютерной томографии головы или при поломке аппарата КТ)	Да/Нет
4.	Начато лечение в условиях блока (палаты) интенсивной терапии или отделения реанимации не позднее 60 минут от момента поступления в стационар	Да/Нет
5.	Выполнено стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания не позднее 3 часов от момента поступления в стационар	Да/Нет
6.	Выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и неврологического статуса по шкале инсульта NIH ие позднее 3 часов от момента поступления в стационар, а также отражена динамика по указанным шкалам в течении первых суток.	Да/Нет
7.	Выполнено определение патогенетического варианта ишемического инсульта по критериям TOAST	Да/Нет
S.	Выполнена профилактика повторных сосудистых нарушений лекарственными препаратами группы антиагреганты при некардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта или лекарственными препаратами группы антикоагулянты при кардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
9.	Начата медицинская реабилитация (осмотрен врачом - ЛФК) не позднее 48 часов от момента поступления в стационар	Да/Нет
10	Проведена эластичная компрессия нижних конечностей и назначены НМГ в профилактический дозе у иммобилизированных пациентов не позднее 2-ых суток с момента поступления.	Да/Нет
11	Выполнено мониторирование Na-крови и линейной скорости кровотока в церебральных артериях при субарахноидальном кровоизлиянии	Да/Нет
11.1	При субарахноидальном кровоизлиянии назначен Нимодипин (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
12	Наличие клинически обоснованных показаний для антимикробной терапии	Да/Нет
12.1	Целенаправленное назначение антимикробных препаратов по результатом посевов биологических сред	Да/Нет
13.	Выполнено УЗДГ сосудов нижних конечностей у иммобилизированных пациентов, не позднее 10 суток с момента поступления	Да/Нет
14.	При назначении гиперосмолярных растворов (Маннитол, ГиперХАЕС) проведен контроль осмолярности плазмы и Na-крови.	Да/Нет
15.	Назначены препараты, любой из: винпоцетин/ пирацетам/ пентоксифиллин/ 5% раствор глюкозы/ преднизолон / дексаметазон/ милдронат (обвести назначенный препарат)	Да/Нет

Лист заполнил:

Врач ФИО _____________________ ____________ Подпись ____________ Дата

___________________

* Контрольный лист передается в РСЦ по факту выписки пациента с ОНМК