Приложение N 1. Клинические протоколы по тактике ведении пациента с ОНМК, клинические шкалы

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 8 сентября 2017 г. N 539

Клинические протоколы
по тактике ведении пациента с ОНМК, клинические шкалы

Патогенетические подтипы ишемического инсульта, н соответствии с критериями TOAST:

1. Атеротромботический подтип:

- по данным УЗИ БЦА или КТ-ангиографии сосудов шеи и головного мозга - стеноз более 50% или окклюзия интра- или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию;

- исключены потенциальные источники эмболии;

- по данным КТ или МРТ - повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см. в диаметре.

2. Кардиоэмболический подтип:

- выявлены источники кардиоэмболии высокого или среднего риска (мерцательная аритмия, протезы клапанов сердца, свежий инфаркт миокарда (до 4 нед.), дилатационная кардиомиопатия, СССУ, миксома, инф. эндокардит и т.д.);

- по данным КТ или МРТ - повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см. в диаметре;

- исключена потенциальная артерио-артериальная эмболия.

3. Лакунарный инсульт:

- наличие в клинической картине одного из лакунарных синдромов и отсутствие нарушения корковых функций;

- нормальные данные КТ/МРТ или субкортикальные/стволовые инфаркты менее 1,5 см. в диаметре.

4. Инсульт другой установленной этнологии:

- установлена редкая причина: неатеросклеротическая ангиопатия, заболевание крови, гиперкоагулопатия и др.;

- по данным КГ или МРТ - выявляется инфаркт любой локализации и размера;

- исключены потенциальные источники эмболии и стенозирующие атеросклеротические поражения церебральных артерий;

5. Инсульт неустановленной этиологии:

- не установлена причина инсульта или у пациенты имеется две и более потенциальных причины инсульта (например ипсилатеральный стеноз более 50% и мерцательная аритмия;

- по данным КТ или МРТ - выявляется инфаркт любой локализации и размера.

Шкала ком Глазго (ШКГ)

Функции	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию Целенаправленная в ответ на раздражение ("отдергивание конечности") Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение ("отдергивание со сгибанием конечности") Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение	6 5 4 3 2 1
Словесные ответы	Сохранность ориентации: быстрые, правильные ответы Спутанная речь Отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи	5 4 3 2 1

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

15 баллов - создание ясное

13-14 баллов - оглушение

9-12 баллов - сопор

4-8 баллов - кома

3 балла - гибель коры

Шкала Ханта-Хесса
Используется для классификации субарахноидального кровоизлияния

Степень тяжести	Характеристика
I	Бессимптомное течение или несильная головная боль, нерезкие менингеальные симптомы
II	Умеренная и сильная головная боль, выраженные менингеальные симптомы, глазодвигательные нарушения
III	Оглушение, очаговый неврологический дефицит
IV	Сопор, выраженный неврологический дефицит (грубый гемипарез или гемиплегия), вегетативные нарушения
V	Кома, отсутствие реакции на внешние раздражители или децеребрационная ригидность

Добавляется 1 балл, если у пациента выявляются сопутствующие системные заболевания: Артериальная гипертензия, сахарный диабет атеросклероз, ХОБЛ, или вазоспазм при ангиографии.

Возможности шкалы Ханта-Хесса

- 1 и 2 балла оперируются незамедлительно при выявлении аневризмы.

- > 3 баллов лечатся консервативно до достижения 2 или 1 степени.

- Но жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по Хант-Хесс.

Хирургическая летальность:

- 0-1 балл = 5% наблюдений

- 2 = 9%

- 3 = 10-15%

- 4 = 33%

- 5 = 70-100%

Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS)

Признак		Балл	Описание			Комментарии
1. Сознание	1А. Уровень бодрствования	0	Ясное			15 баллов по ШКГ
		1	Оглушение			13-14 баллов по ШКГ
		2	Сопор			10-12 баллов по ШКГ
		3	Кома			3-9 баллов по ШКГ
	1В. Ответы на два вопроса (какой сейчас месяц и возраст пациента)	0	Правильные ответы на оба вопроса			При афазии или угнетении сознания выставляется 2 балла. Дизартрия, языковой барьер и интубация при ясном сознании - 1 балл
		1	Правильный ответ на один вопрос
		2	Неправильные ответы на оба вопроса
	1C. Выполнение двух инструкций (открыть - закрыть глаза, сжать-разжать руку)	0	Выполняет обе команды правильно
		1	Выполняет одну команду			Учитываются попытки выполнения команд в случае пареза или угнетения сознания
		2	Выполняет обе команды
2. Движения глазных яблок		0	Норма или невозможность оценки			Исследуются движения глазных яблок только по горизонтали. В сознании оцениваются произвольные, в коме - окулоцефалические рефлексы
		1	Частичный паралич взора
		2	Фиксированная девиация глазных яблок
3. Поля зрения		0	Нет нарушений
		1	Частичная гемианопсия (квадрантная)
		2	Полная гемианопсия
		3	Билатеральная гемианопсия, включая слепоту любой причины или угнетение сознания
4. Паралич лицевой мускулатуры		0	Нет
		1	Легкий (сглаженность носогубной складни)
		2	Умеренно выраженный (полный или почти полный парез нижней половины лица)
		3	Полный (отсутствуют движения и верхней, и нижней половины лица и кома)
5А. Движения в руке на стороне пареза. Оценивается положение руки, поднятой на 90° сидя или на 450 в положении лежа, в течение 10 секунд		0	Рука не опускается (сила 5 баллов)
		1	Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться, не достигая опоры за 10 секунд (сила 4 балла)
		2	Рука начинает падать сразу, достигая опоры за 10 секунд, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 3 балла)
		3	Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активных движений (сила 0-1 балл)
5В. Движения в противоположной руке. Оценивается положение руки, поднятой на 90° сидя или на 45° в положении лежа, в течение 10 секунд		0	Рука не опускается (сила 5 баллов)
		1	Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться, не достигая опоры за 10 секунд (сила 4 балла)
		2	Рука начинает падать сразу, достигая опоры за 10 секунд, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 3 балла)
		3	Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активных движений (сила 0-1 балл)
6А. Движения в ноге на стороне пареза. Оценивается положение ноги, поднятой на 30° в положении лежа, в течение 5 секунд		0	Нога в течение 5 секунд не опускается (сила 3 баллов)
		1	Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться, не достигая опоры за 5 секунд (сила 4 балла)
		2	Нога начинает падать сразу, достигая опоры за 5 секунд, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 5 балла)
		3	Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активных движений (сила 0-1 балл)
6В. Движения в противоположной ноге. Оценивается положение ноги, поднятой на 30° в положении лежа, в течение 5 секунд		0	Нога в течение 5 секунд не опускается (сила 5 баллов)
		1	Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться, не достигая опоры за 3 секунд (сила 4 балла)
		2	Нога начинает падать сразу, достигая опоры за 5 секунд, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 3 балла)
		3	Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активных движений (сила 0-1 балл)
7. Атаксия в конечностях		0	Нет		Атаксия считается отсутствующей при угнетении сознания или слабости в конечностях, по влиянию превосходящей атаксию
		1	Имеется или в верхней, или в нижней конечности
		2	Имеется и в верхней, и в нижней конечности
8. Чувствительность		0	Норма
		1	Незначительное снижение (гипостезия), пациент в сопоре или с афазией
		2	Значительно снижена (анестезия), пациент в коме или у него стволовой инсульт
9. Афазия		0	Нот
		1	Легкая или умеренная афазия (дисфазия)
		2	Выраженная афазия, могут присутствовать "слова-эмболы" или речь по типу "словесной окрошки"
		3	Тотальная афазия (речи нет) или больной в коме
10. Дизартрия		0	Нормальная артикуляция		Не оценивается при наличии интубационной трубки
		1	Легкая или умеренная дизартрия, больного можно понять
		2	Невнятная речь, речь не доступна пониманию собеседника
11. Игнорирование		0	Нет	Учитывается только при его наличии, даже при гемианопсии (исследуется реакция на тактильное раздражение), афазии (исследуются рефлекторные реакции) и пр. В коме не учитывается
		1	Частичное
		2	Полное
Общая сумма баллов			0 - нет неврологических расстройств; 1-8 баллов - неврологические расстройства легкой степени; 8-14 баллов - неврологические расстройства средней степени; 15-22 баллов - тяжелые неврологические расстройства; 23 балла и выше - крайне тяжелые расстройства, в т.ч. кома.		_______ дата __________ время __________________ подпись врача

Модифицированная шкала Рэнкина	Исход
симптомы отсутствуют		0
незначительное уменьшение дееспособности, несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности		1
легкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в ПОЛНОЙ мере все, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать.		2
средняя степень потерн дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить		3
средне-тяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи		4
тяжелое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки. Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течении дня и ночью.		5
Индекс мобильности Ривермид	Исход
Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?	Повороты в кровати.	1
Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?	Переход из положения лежа в положение сидя.	2
Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?	Удержание равновесия в положении сидя.	3
Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться а положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется с помощью вспомогательных средств)?	Переход из положения сидя в положение стоя.	4
Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд.	Стояние без поддержки.	5
Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?	Перемещение	6
Можете ли вы пройти 10 метров используя, при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?	Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо.	7
Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?	Подъем по лестнице.	8
Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?	Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности).	9
Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица?	Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств.	10
Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?	Поднятие предметов с пола.	11
Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)?	Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности).	12
Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?	Прием ванны.	13
Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства?	Подъем и спуск на 4 ступени.	14
Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?	Бег	15

Протокол осмотра невролога и тактика веления пациентов с ОНМК в ОАР

Протокол коррекции нарушений дыхания в условиях ПСО и РСЦ

Протокол коррекции артериальной гипертензии у пациентов с ОНМК

Протокол коррекции артериальной гипотензии (АДср,<70 мм. рт. ст.) у больных без инфаркта миокарда

Протокол лечения отека мозга у больных с ОНМК

Протокол коррекции гликемии у больных с ОНМК в условиях ПСО и РСЦ

Протокол нутритивной поддержки у больных с ОНМК

Протокол профилактики осложнений у больных с ОНМК