Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям

Приложение N 1
к Регламенту

                          Председателю комитета градостроительства и

                          территориального  развития   администрации

                          города Мурманска

                          от <1> _________________________________ ,

                            (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                          место жительства:

                          ________________________________________ ,

                               (индекс, страна/республика, край,

                               область, населенный пункт, улица,

                                     дом, корпус, квартира)

                          Реквизиты    документа,    удостоверяющего

                          личность гражданина:

                          __________________________________________

                                    (наименование документа)

                          серия _____________ номер ________________

                          выдан "____" ____________ ______ года

                          __________________________________________

                                       (кем выдан)

                          от <2> ___________________________________

                                   (наименование юридического лица)

                          место нахождения юридического лица: ______

                          __________________________________________

                               (индекс, страна/республика, край,

                               область, населенный пункт, улица,

                                     дом, корпус, квартира)

                          государственный   регистрационный    номер

                          записи   о   государственной   регистрации

                          юридического лица в едином государственном

                          реестре юридических лиц

                          _____________________________________ <3>,

                          идентификационный номер налогоплательщика

                          _____________________________________ <3>.

Заявление

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка:

Кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано (далее - испрашиваемый земельный участок), в случае если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости"
Реквизиты постановления администрации города Мурманска об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка
предусмотрено указанным проектом (наименование постановления, номер документа, дата принятия документа)
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации
Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав
Цель использования земельного
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд (вид документа, кем принят, номер документа, дата принятия документа, наименование решения)
Реквизиты постановления администрации города Мурманска об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом (номер документа, дата принятия документа, наименование решения)
Почтовый адрес (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, город (волость и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т.п.) и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

__________________________

<1> для граждан.

<2> для юридических лиц.

<3> графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в Комитет заявление в простой письменной форме.

______________   _____________   ______________________________

    (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)