Приложение N 4. Разрешение на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Разрешение
на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ)
(ненужное зачеркнуть)

N ______ от __________

Заказчик
Адрес организации
тел.
Подрядчик
Адрес организации, производящей работы
тел.
ФИО, должность производителя работ
тел.
Организация - проектировщик (при наличии)
Наименование проектной документации (шифр) (при наличии)
Адрес работ:		Округ		Улица
		от		до
		N дома		Уточнение
Вид работ
Вид вскрываемого покрова (кв. м)
Тротуар _____________	Проезжая часть ______________		Озеленение ________________		Грунт __________________
Иное
Ограничение движения транспорта и пешеходов:
Срок работ с "___" __________ 20___ г по "____" __________ 20___ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства до

"____" __________________ 20____ г.

Восстановить и сдать нарушенное благоустройство в полном объеме.

Предъявить территорию представителю __________________________________________________

Талон к разрешению на осуществление земляных работ сдать в Комитет градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска.

_________________________________________________________________________ __________________

_______________________________ ___________ _____________________

(должность уполномоченного лица  (подпись)  (расшифровка подписи)

органа, осуществляющего выдачу

разрешения на осуществление земляных работ)

М.П.

Линия отреза талона к разрешению на осуществление земляных работ
Талон к разрешению на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ) (ненужное зачеркнуть)
N _______ от __________
Заказчик	тел.
Адрес производства работ
Вид работ
Нарушенное благоустройство восстановлено:
(подпись, печать должностного лица, принявшего восстановленное благоустройство)
Срок осуществления земляных работ (аварийных земляных работ) продлен до "____" __________ 20____ г.

_______________________________   _________  _____________________

(должность уполномоченного лица   (подпись)  (расшифровка подписи)

органа, осуществляющего выдачу

разрешения на строительство)

"____" __________ 20____ г.

М.П.

Срок восстановления нарушенного благоустройства продлен до "____" __________ 20____ г.

_______________________________   _________  _____________________

(должность уполномоченного лица   (подпись)  (расшифровка подписи)

органа, осуществляющего выдачу

разрешения на строительство)

"____" __________ 20____ г.

М.П.