Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 Председателю комитета

                                 градостроительства

                                 и территориального развития

                                 администрации города Мурманска

                                 от ______________________________ ,

                                     (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                        наименование документа,

                                   удостоверяющего личность, серия,

                                    номер, кем выдан, дата выдачи,

                                    адрес места регистрации, тел.,

                                  для юридических лиц: наименование

                                     юридического лица, должность,

                                     Ф.И.О. полностью руководителя

                                 ИНН, ОГРН, юридический адрес, тел.)

                                 ___________________________________

                                 действующего от имени

                                 ___________________________________

                                      (Ф.И.О. или наименование

                                             заявителя)

                                 на основании

                                 ___________________________________

                                   (указываются данные документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                            представителя)

                                 ___________________________________

                                 зарегистрирован по адресу:

                                 ___________________________________

                                 контактный телефон:

Заявление

    Прошу выдать  разрешение   на   осуществление   земляных   работ

(аварийных земляных работ)

(ненужное зачеркнуть)

по _________________________________________________________________

       (наименование вида работ, наименование линейного объекта)

по адресу __________________________________________________________

                              (местонахождение)

по проекту _________________________________________________________

                 (при наличии проекта - полное его название в

             соответствии с проектной документацией, шифр проекта)

____________________________________________________________________

    Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1. Работы будут производиться подрядной организацией _______________

____________________________________________________________________

    (наименование подрядной организации, почтовый адрес, телефон,

____________________________________________________________________

                 Ф.И.О., должность производителя работ)

2. Организация - проектировщик _____________________________________

                            (при наличии - наименование организации)

3. Срок осуществления работ: с "___" __________ 20___ г.

                            по "___" __________ 20___ г.

Срок восстановления благоустройства до: "___" ____________ 20___ г.

4. Вид и площадь вскрываемого покрова (кв. м)

Тротуар
Проезжая часть
Озеленение
Грунт
Иное

5. Постановление   администрации  города  Мурманска  об  организации

дорожного движения от ___________ N _______ .

6. Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

                         (нужное отметить V)

	лично в Комитете
	отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес:

    Настоящим заявлением подтверждаю, что мною получены согласования

третьих лиц, чьи права могут воспрепятствовать и (или)  ограничивать

осуществление   указанных  в  заявлении  земляных  работ  (аварийных

земляных работ) на основе представленной документации.

    Я, _______________________ , принимаю на себя ответственность за

              (Ф.И.О.)

достоверность указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему

документам сведений.

    Настоящим даю согласие на обработку своих  персональных  данных,

указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах,  в

том числе: сбор, систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  уничтожение   персональных   данных,   с

использованием средств автоматизации или без использования  таковых,

в   целях   получения   разрешения   на   условно   разрешенный  вид

использования    земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства.

ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК)_______________   ____________  _______________

(должность руководителя заявителя)       (подпись)       (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20____ г.

М.П.