Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
ЗАТО город Заозерск от 15 января 2018 г. N 7

Заявление
о возмещении произведенных расходов, источником финансового обеспечения которых является целевая субсидия
N ______ от __________

Наименование учреждения _____________________________

Наименование учредителя учреждения ________________________

Реквизиты расчетного документа, по которому произведен кассовый расход			Код бюджетной классификации, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете автономного учреждения	Код субсидии, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете автономного учреждения
Номер платежного поручения	Дата	Сумма
1	2	3	4	5
	ИТОГО

Расходы в сумме ___________________ руб. ________ коп. подлежат возмещению с лицевого счета N ___________________ на лицевой счет N _____________________ .

Приложение: (копии расчетных документов и документов-оснований).

Руководитель учреждения _____________       __________________________

                                              (подпись)               (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.

Исполнитель,

тел.

Согласовано:

Руководитель учредителя ______________      __________________________

                                             (подпись)                (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.